脓毒症，脓毒性休克的治疗.ppt

脓毒症，脓毒性休克的治疗 一般治疗 体位：头胸部及双下肢均抬高30度 利于膈肌运动及回心血量 吸氧： 氧流量 2-4L/min 低血压和乳酸酸中毒=低灌注 血压正常乳酸升高=低灌注 6小时治疗目标： CVP≥8-12mmHg MBP≥65mmHg 尿量≥0.5mg/kg/h SvO2≥70%(B级) 如补液后: CVP≥8-12mmHg SVO265% 则应输悬浮红细胞，HCT≥30% 多巴酚丁胺(20μg/kg/min) (B级) River报道: 具体方法：每30min输500ml晶体液使CVP≥8-12mmHg 扩血管药使得90mmHg≤MBP≤65mmHg 升压药 HCT≥30% CVP SaO270% 加用多巴酚丁胺2.5μg/kg/min 每30min加2.5μg/kg/min 观察指标 6h:T，P，尿量，BP，CVP 12-72h:ABG，静脉血气(CVP血气)，乳酸，凝血指标 临床指标:APACHEII,MASHALL评分等 液体复苏 相对、绝对容量不足原因:丢失，出汗，腹泻;内在丢失:水肿，腹膜炎;分布异常:静脉淤血或动脉扩张等 目的:保存血管内液体容量,恢复有效组织灌注，重建和维持组织氧供需平衡 最佳液体复苏 白蛋白，红细胞? 液体复苏终点? 晶体液，胶体液? 共识: 脓毒性休克病人用晶体液和胶体液均能复苏，选择哪种液体并不重要。重要的是液体数量。使血容量扩张程度,增加心排量和全身氧供比例。 试验补液推荐意见 适用于可疑低血容量病人 30min晶体液500-1000ml,胶体300-500ml。严密观察血压、尿量，耐受力(血管容量)，重复给予。(E级) 补液方法: 快速冲击(或弹丸式)? 液量平均24小时给? 或先快后慢原则? 需要监测指标:CVP,MBP,P,SVO2,R 高渗盐水钠含量在400-2400mosm/L有较好扩容效果，改善心肌收缩力，扩张前毛细血管括约肌，副作用导致医源性高渗状态。 胶体液 血浆、白蛋白、右旋糖酐、羟乙基淀粉等 右旋糖酐：中分子（分子量6-7万），低分子（分子量4万） 低分子右旋糖酐 500ml 50% 3h排出 6h血存20% 中分子右旋糖酐 500ml 30% 6h排出 40% 24h排出 低分子对疏通微循环防治DIC较好，总量1000ml/日 副作用： 影响凝血机制，加重出血 重度休克，可发生肾小管阻塞，肾功欠佳者慎用 影响交叉配血，在静点前抽取血至鉴定标本 易发生过敏性休克，过敏体质慎用 出血性休克，Hgb8.7g者慎用 白蛋白 对明确低白蛋白血症者使用白蛋白。（C级） 低白蛋白原因： 营养不良、肝功能障碍、肠道丢失、毛细血管渗漏、应激等。 白蛋白 天然血浆蛋白，占血浆胶体渗透压的80% 5% 含12.5g白蛋白250ml液体产生胶体渗透压18-20mmHg 25% 50ml 12.5g白蛋白产生胶体渗透压100mmHg 输5%白蛋白1000ml扩容500-1000ml 25%白蛋白可有效地使血管外液体转移入血管内 关于白蛋白液体复苏Meta分析 羟乙基淀粉 低分子—706代血浆：1000ml可扩容700-1000ml，40%可持续24小时，对红细胞和凝血影响小 贺斯和万汶为中分子量羟乙基淀粉：既保留了老的扩容效力，又降低了老一代对凝血和肾功能的影响，同时还具有改善血管内皮功能、减少全身感染和毛细血管渗漏的独特药理特性 液体复苏的副作用及并发症 并发症：肺水肿和全身水肿 静脉压升高 降低胶体渗透压 增加微血管通透性 晶体和胶体之争是维持血浆胶体渗透压重要性 脓毒性休克30-60%并发ARDS，与液体进入肺有关 全身水肿—组织水肿使氧进入细胞距离增加 血管活性药 血管活性药的应用 在充分扩容仍未恢复血压和器官灌注时,应用血管加压剂治疗:多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、阿拉明等 使用升压药使MBP升到目标，取决于发病前患者的血压，一般MBP 75mmHg，保持尿流重建，最低MBP 60-65mmHg 多巴胺 肾上腺素 强大的α和?受体激动作用 CO↑ DO2 ↑ 全身耗氧 ↑ 乳酸 ↑ 肾血流 ↑ 肾小球滤过率 ↓ 加重肾损害 肠道缺血加重 pHi ↓ 肺循环阻力影响小 适用于对传统升压药无效的病人 多巴酚丁胺 ?1受体激动剂 心肌收缩力↑ CO↑ 用于心肌功能降低时，对肾功能有保护作用 感染性休克时可