肾病综合征合并症的防治.ppt

肾病综合征合并症的防治 肾病综合征合并征包括： 感染、血栓栓塞、特发性急性肾衰及低蛋白 血症及营养不良。 感染 低蛋白血症 低免疫球蛋白血症 低补体血症 微量元素缺乏 大剂量糖皮质激素 免疫抑制剂的应用等因素 感染包括细菌、病毒及真菌感染 等， 血行播散性结核及深部霉菌感染最为严重， 隐球菌性脑膜炎 卡氏肺囊虫肺炎容易被误诊。 一旦确诊 及时选用敏感、强效及无肾毒性药物治疗， 同时应该加强支持治疗 注意调整糖皮质激素的剂量 反复出现感染 丙种球蛋白100--200mg／kg静脉点滴 ，每2～3周一次。 血栓及栓塞 血栓及栓塞是常见并发症之一 肾静脉是血栓发生的最常见部位 约50％的膜性肾病可发生肾静脉血栓 NS患者高凝状态的病理生理学基础 （一）凝血因子及抗凝血 因子的改变 凝 血因子 Ⅱ、Ⅳ、Ⅶ、X和纤维蛋 白原浓度升高 (分子量偏大 ，不易通过肾小球滤过膜 ) 肝脏代偿性合成增加 分子量较小的凝血 因子 Ⅸ、Ⅺ、XlI 抗凝血因子从尿中丢失,血浓度下降 (如 AT—jⅢ和 a抗胰蛋白酶) 加重血液的高凝状态。 （二）纤溶系统异常 纤溶酶原 随着尿液大量排出 大分子 的 a2抗纤溶酶不易排 出 造成血液纤溶系统受抑制，促进了血栓形成 （三）血小板数量和功能异常 血小板数量增 加 对二磷 酸腺苷 (ADP)、花生 四烯 酸(AA)、 胶原等激活剂 的聚集反应增强 。 （四）血液黏稠度增加 低蛋 白血症 ，血浆胶体渗透压下降 血浆 白蛋 白20 g／L （五）其他因素 反复 、大量利尿剂 口服避孕药 、感染 、外伤 、肾活检等因素 皮质激素的应用促进血栓形成 　刺激血小板增生 　增强凝血因子尤其是 Ⅷ因子的活性 　减少肝素释放 　抑制纤维蛋白降解 血栓及栓塞治疗 目前 治疗方面仍缺乏统一的规范 （一）一般 治疗 　适当活动，避免长期 卧床 。　 　避免反复、大剂量使用利尿剂 （二）抗凝治疗 抗凝是治疗基础 　　　可有效阻止血栓增大 　　　改善蛋白尿和患肾功能 　　　预防致命性肺栓塞的发生。 对已确诊或高度可疑 的患者，均应首选抗凝治 疗 。 治疗 时机的选择 ，Schlegell认为下列情况可以作为抗凝治疗的指征 ： 　　①血浆白蛋白2O g／L； 　　②血浆纤维蛋白原浓度6 g／L； 　　③AT一Ⅲ活性 7O ； 　　④D一二 聚体浓度 1mg／L； 　　⑤膜 性 肾病患 者。 　　抗凝治疗需长期 　　症状缓解后应口服抗凝药物(如华 　　法林)至少6个月 常用抗凝药物 (1)未组分肝素 (UFH) 　　国内目前最常用的抗凝药物 　　可加速 AT一Ⅲ凝血酶复合物对部分　 　　凝血酶和凝血因子的灭活。 　　应用 UFH时应注意 　　　剂量的个体化 ，以使活化部分凝血活酶 　　　时间(APTT)延长至正常对照值的 　　　1．5～2．5倍为宜。 　常用剂量为 3000~5000 U静脉滴注或皮下注射 ，每 4～ 6 h一次 ，用药 4周 。 　主要副作用是 出血 ，多在用药剂量较大时出现 ，出现后应立 即停用 UFH，并予鱼精蛋白中和。 常用抗凝药 (2)低分子肝 素 (LMWH)： 　　 由 UFH 经过解 聚和分离所得的低　 　　分子量肝素片断 　主要通过灭活 因子 Xa发挥抗凝作用 与 UFH相比 　LMWH具有皮下注射吸收完全 　生物利用度高 (8O％) 　半衰期较长 　副作用小 　一般不需要实验室监测 (必要时可监　 　测抗 Xa活性)等优点 　疗效至少与 UFH 相似。 目前LMWH 在血栓病的治疗方面应用越来越 广泛 ，即使是孕妇也可以相对安全地使用。 对有溶栓禁忌或经溶栓及其他抗凝治疗失 败 的患 者，使 用 LMWH 治疗 也有 成功 的报道。 参考方 案 　　速碧 林 0．6～l.2 ml／d 　　用药至少 8周 常用抗凝药物 (3)Vit K抑制剂(VKA)： 　　包括双香豆素、醋硝香豆素、华法林等， 　　　　 此类药物可以干扰肝脏合成依赖 于Vit K的凝血因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X，从而影 响凝血过程。 对已形成的上述因子，此类药物无