肝衰竭并发症与MODS.ppt

肝衰竭的定义 由多种病因引起肝细胞严重损害 合成, 解毒及生物转化等功能严重障碍 临床综合征 黄疸 凝血功能障碍 肝性脑病 腹水 肝衰竭的病因 中国 病毒性肝炎, 以乙型肝炎为主 药物及中毒性 欧美 药物 - 急性, 亚急性肝衰 酒精性 - 慢性肝衰竭 儿童 遗传代谢性 肝衰竭的常见病原学 肝衰竭的病因 重型病毒性肝炎 妊娠急性脂肪肝 中毒性肝炎 酒精性肝炎 代谢性疾病 肝脏肿瘤 国外肝移植病种构成 肝衰竭的分类 急性肝衰竭 acute liver failure, ALF 亚急性肝衰竭 subacute liver failure, SALF 肝功能急剧减退 - 黄疸, 低凝血症, 肝性脑病? 慢性肝衰竭 chronic liver failure, CLF 肝细胞损害慢性进行性加重 腹水或其他门脉高压症, 肝肾综合征? 肝衰竭的分类 急性肝衰竭 急性肝衰竭的诊断 多种病因 凝血功能低下 PTA≤40% TBil≥171 ?mol/L或 ? 17.1 ?mol/L·d 近来主张分为 “脑病型” 和 “非脑病型” 暴发性以肝性脑病为特征 病死率 80%~100% 急性肝衰竭的分型 急性肝衰竭 (ALF) 既往无肝病史 暴发性肝衰竭 (FHF) 亚急性肝衰竭 (SAHF) 慢性肝病急性衰竭 (ACLF) 有慢性肝病基础 代偿良好的慢性肝病 ACLF 的定义 2002年, Jalan Williams 既往代偿良好的慢性肝病恶化 最常见诱因为脓毒症或上消化道出血等 2~4周内以 ALF 起病 主要表现为黄疸, HE 或 肾功衰竭 常发生 MODS SOFA 评分 9~10 分 APACHE II 评分 20~22 分 临床表现及实验室检查 三高一低 高度乏力 高度消化道症状 中毒性鼓肠, 腹水 高度黄疸 低凝血症 一高三低 高 TBil 低 ALT 酶胆分离 低 PTA 低 CHO/CHE 我国重型肝炎的分期 早期 无明显的脑病 无现腹水 TBIL≥171 ?mol/L PTA≤40％ 或病理证实 中期 有 II °肝性脑病 或明显腹水 出血倾向 (出血点或瘀斑) PTA≤30％ 我国重型肝炎的分期 晚期 严重低凝血症 + 难治性并发症 肝肾综合征 消化道出血 严重出血倾向(注射部位瘀斑等) 严重感染 难以纠正的电解质紊乱 II°以上肝性脑病, 脑水肿 PTA≤20％ 肝衰竭的分期 肝性脑病分类 病因 内源性 肝细胞广泛坏死 - 肝功严重障碍 外源性 门-体性脑病 - 肠源性毒性物质 血氨浓度 氮性 / 非氮性 / 混合性 Clinical Syndromes Type A Encephalopathy associated with Acute Liver Failure Type B Encephalopathy associated with portal-systemic bypass and no intrinsic hepatocellular disease Type C Encephalopathy associated with Cirrhosis and Portal Hypertension 肝性脑病分型 A (Acute)型 急性肝细胞坏死 - 肝功严重障碍 B (Bypass)型 门腔静脉分流术后 - 门体性脑病 C (Cirrhosis)型 肝硬化失代偿期 肝性脑病分期 肝性脑病发病机制 50年代, 氨中毒学说 70年代初, Fischer, 假性神经递质学说 70年代中期, 氨基酸代谢失衡学说 74年 Zieve 循环毒素学说 84年, Schafer Jones, GABA/BZ 学说 ?-氨基丁酸/benzodiazepine 复合体 肝性脑病发病机制 氨中毒学说 干扰脑能量代谢 - CoA, ATP, ?酮戊二酸↓ 谷氨酸兴奋性递质↓ 谷氨酰胺渗透物质↑- 脑水肿 GABA / BZ 复合体学说 抑制性神经递质受体↑ GABA, Barbitol, BZ Cl 神经传导抑制 肝性脑病发病机制 循环毒素学说 氨, 硫醇, 短链脂肪酸协同毒性作用 假神经递质学说 兴奋性 - 多巴胺, 去甲肾, 乙酰胆碱 谷氨酸, 门冬氨酸 抑制性 - 酪氨酸, 苯丙氨酸 酪氨酸 脱羧酶 酪胺 羟化酶 ?-羟酪胺 苯丙氨酸 脱羧酶 苯