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呼吸监护治疗新进展文集 肺血栓栓塞症的诊断与治疗 浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸科ICU 应可净 名词与定义 PET为来至静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。 PI肺梗死（pulmonary infarction）：肺动脉发生栓塞后，若其分配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。 引起PET的血栓主要来源于深静脉血栓形成(deep venous thrombosis , DVT)。PET常为 DVT的并发症。 PET与DVT共属于静脉血栓栓塞症(venous thromboembolish ,VTE) VTE的原发危险因素 抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子异常 高同型半胱氨酸血症 抗心脂抗体综合症 纤溶酶原激活物抑制因子过量 凝血酶原20210A基因变异 V因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗） 纤溶酶原不良血症 蛋白S缺乏 蛋白C缺乏 VTE的继发危险因素 创伤、骨折：髋部骨折（50%-75%）、脊髓损伤（50%-75%） 外科手术后：疝修补术（5%）、腹部大手术（15%-30%）、冠脉搭桥术（3%-9%） 脑卒中（30%-60%） 肾病综合征 中心静脉置管 慢性静脉功能不全 吸烟 妊娠/产褥期 血液粘滞度增高 血小板异常 克罗恩病（Crohn’s disease） 充血性心力衰竭（12%） 急性心肌梗死 恶性肿瘤 肿瘤静脉内化疗 肥胖 因各种原因的制动/长期卧床 长途航行或乘车旅行 口服避孕药 真性红细胞增多症 植入人工假体 高龄 临床表现 症状和体征：无特异性，取决于栓塞部位大小及病人的基础疾病。第二症状体征本身无特异性。最常见的症状和体征为呼吸困难（80%-90%），胸痛（40%-70%），心动过速（30%——40%），其他可有晕厥、咯血、休克、发热等。 实验室检查 ECG 血气分析 血浆D-二聚体（D-dimer） ECG 异常达70%，最常见为窦性心动过速，非特异性ST段和T波改变。肺性P波5%（据PIOPED研究Prospecitive Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis）,右心室肥厚，右束支阻滞。 血气分析 AaDO2增大，呼吸性碱中毒。当有严重低氧血症，CXR又正常，又没有基础疾病时高度怀疑。 血浆D-二聚体（D-dimer） 是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶解产物，为一个特异性的纤溶过程标志物，对急性PET诊断的敏感性达（92%-100%），特异性40%-43%。若其500μg/L，可基本排除PTE，ELISA法较可靠。 影像学检查 胸部X线片 超声心动图 核素肺通气/灌注扫描 螺旋CT 核磁共振MRI 肺动脉造影 胸部X线片 缺乏特异性。PIOPED研究，最常见的症状为肺不张，肺部浸润和胸腔积液，仅凭X线胸片不能确诊或排除PTE，但在提供线索及除外其他疾病有价值。 超声心动图 在提示诊断和除外其他心血管疾患方面重要价值，若在右房或右室发现血栓，同时患者临床表现符合PTE，可以作出诊断。 核素肺通气/灌注扫描 是PTE重要诊断方法，典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺失，并与通气显像不匹配，须密切结合临床进行判读。扫描结果分为三类 高度可能：征象为至少一个或更多叶段的局部灌注缺损，而该部位通气良好或CXR无异常（PIOPED89% PTE） 正常（PIOPED91%除外PTE） 非诊断性差异 螺旋CT和电子束CT造影 能够发现段以上肺动脉内栓子，是PTE的诊断手段之一。直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损，敏感性在53%-89%，特异性为78%-100%，对亚段PTE的诊断价值有限。 核磁共振MRI 对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，与肺血管造影相比，患者易于接受。 肺动脉造影 为PTE诊断的经典与参比方法。其敏感性为98%，特异性为95%-98%，为一项有创检查，发生严重并发症的可能性为1.5%。 DVT的检查 超声技术：可以发现95%近端下肢静脉内的血栓，对腓静脉和无症状的下肢静脉血栓，其检查阳性率较低。 MRI：对有针状的急性DVT诊断的敏感性和特异性大90%-100%，对检出盆腔和上肢深静脉血栓有优势。 肢体阻抗容积图IPG：可间接提示静脉血栓形成，对有症状的近端DVT有很高的敏感性和特异性，对下肢静脉血栓敏感性低。 静脉造影：是诊断DVT的金标准，诊断的敏感性和特异性接近100%。 诊断方案 初诊： 危险因素 临床表现、症状、体征 EKG 、CXR、 ABG可初步疑诊PTE或排除其他疾病 D-二聚体检测，只得出可能的排除诊断 超声检查，对PTE有诊断及排除价值 确诊PTE： 对疑诊病例：V/Q扫描 高度可疑，PTE诊断特异性为96%，具有