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心血管监护Cardiovascular Monitoring 北京大学第一医院麻醉科 王东信 如何监护心血管系统的功能 监护终末器官的功能 尿量?血容量、心输出量 皮肤颜色、温度?外周灌注 神志?脑灌注 直接测定心血管系统的各项指标 心血管监护内容的选择 监护内容的选择 手术性质 心血管系统的?脆弱?程度 监护技术的危险性 费用 根据处理病人所需要的信息选择 心血管监护的指标 心率监护 动脉压监护 心脏充盈压监护 心功能监护 I. 心率监护 意义 病人的基础心血管状态 麻醉对病人的影响 病人对手术的反应 监护方法 触摸脉搏 心电图监护 血压监护 脉搏氧饱和度监护 II. 动脉压监护 意义 血液灌注的驱动力 部分心脏工作负荷 监护方法 间接动脉压测定 直接动脉压监护 ?血压是其测定方法的函数? 1. 间接动脉压测定 采用Riva-Rocci袖带 使袖带充盈至闭合周围动脉、阻断血流 在减轻袖带压的同时感受动脉的变化 监护技术 人工测量法 自动测量法 人工血压测量法 Korotkoff音 袖带内压力逐渐减少时 动脉内血液涡流、冲击动脉壁?音频信号 第一个声音（I期）?收缩压 声音性质改变（II期、III期） 声音突然减弱（IV期） 声音最终消失（V期）?舒张压 人工血压测量的注意事项A. 袖带宽度 袖带宽度 占肢体周径的20％～30％ 气囊部分至少占周径的一半并正对动脉 袖带过窄?高估血压值 袖带过宽?低估血压值 人工血压测量的注意事项B. 气囊放气的速度 气囊放气的速度应足够慢 以感觉血管音的变化 适当的放气速度（3mmHg/秒） 将放气速度与心率结合（2mmHg/搏） ?增加测定的准确性 人工血压测量的干扰因素 周围血管收缩（心源性休克、血管收缩药） ?声音产生延迟?血压低估 袖带下组织顺应性差（寒战） ?需要较高的压力以阻断血流 ??假性高血压? 自动血压测量法 压力波动技术 自动血压测量的注意事项 袖带宽度 气囊的充气、放气周期不应过于频繁 自动血压测量的干扰因素 压力波动技术 放气期囊内压随动脉脉搏的波动变化 波动幅度的峰值?平均压 波动增加且为最大值的25%~50% ?收缩压 波动幅度减少80%时的值?舒张压 袖带气囊压与Korotkoff音和气囊压力波动 2. 直接动脉压测定 动脉内置管 连续示波血压 直接动脉压监护的适应症A. 预计心血管系统不稳定的情况 围术期有大量液体转移 颅内特殊部位手术 严重创伤 已知或怀疑有心血管疾病 心脏停跳和复苏 直接动脉压监护的适应症B. 心血管系统的直接操作 心脏手术 大血管手术 控制性降压 控制性低温 直接动脉压监护的适应症C. 间接方法不能准确测压的情况 周围血流减少 心源性休克 血管收缩药 肥胖 直接动脉压监护的适应症D. 需要反复抽取动脉血样时 动脉血气分析 酸碱平衡紊乱 严重电解质、血糖异常 凝血功能障碍 经皮桡动脉穿刺置管技术 手腕适当背伸、固定 局麻药皮内注射和动脉两侧浸润 20G套管针与皮肤成30?方向进针 回血?放平针（10?）?继续进针0.5~1mm 仍有回血?送套管 无回血?退出针芯，缓慢退套管 ?搏动性出血?送套管 动脉测压系统 测压管道 传感器（换能器） 冲洗装置（含1~2U/ml肝素生理盐水） 300mmHg?1~3ml/h连续缓慢冲洗 取血样后间断高压冲洗管道 影响动脉测压准确性的因素 测压系统使压力曲线失真 传感器零点 开放于大气的三通顶点的位置 右心房水平 压力数值在监视器的显示 病生理因素的影响 用快速冲洗法判断测压系统的准确性 冲洗引起明显振动?波形放大（A） 冲洗后有少量振动 ～真实波形（B、C） 冲洗后无振动波形?衰减过度（D） 有创动脉血压监护的合并症 末梢缺血 动脉内血栓形成 局部血肿形成 局部感染 尺动脉侧枝循环通畅程度的检查 Allen试验： 握拳驱血，压闭桡动脉，松手?掌色恢复速度 改良Allen试验： 握拳驱血，压闭桡尺动脉，松手?掌色恢复速度 结果判断 7秒为正常 8~14秒为边缘状态， 15秒为异常 影响动脉内血栓形成的因素 置管时间长、使用较粗的导管（18G） ?血栓的发生率? 尖端变细的Teflon导管?血栓发生率? 绝大多数闭塞血管在数日或数周后再通 动脉内置管的其它位置 尺动脉 臂动脉 腋动脉：颈动脉栓塞、椎动脉损害 股动脉：感染合并症危险略高 足背动脉和胫后动脉：周围血管病禁用 III. 心脏充盈压监护 心脏的整体功能 部分地取决于 舒张期心脏的充盈情况 正常心血管系统的压力值 心脏腔室 压力（mmHg） 平均值 范