3慢乙肝抗病毒治疗热点难点-特殊患者0705.ppt

Over 4 years of treatment, Hepsera results in increasing rates of HBV DNA undetectability and ALT normalization. The majority of these patients were maintained on lamivudine, as part of their HIV therapy. To date, no resistance to Hepsera has been identified in this population. * * Dore GJ, Cooper DA, Barrett C, Goh LE, Thakrar B, Atkins M. Dual efficacy of lamivudine treatment in human immunodeficiency virus/hepatitis B virus-coinfected persons in a randomized, controlled study (CAESAR). The CAESAR Coordinating Committee. J Infect Dis. 1999 Sep;180(3):607-13  * 在我国一般人群中HBV的感染率约为60%，由于乙肝人群众多，因此有调查发现，在原发性肾炎患者中,血清HBV感染标志物阳性率近40% 有研究表明，贺普丁治疗乙肝相关性肾炎能够有效降低24小时尿蛋白含量，从这张图中可以看出，贺普丁治疗组较对照组能够更明显降低尿蛋白含量。而且与基线比较，贺普丁治疗组尿蛋白下降更为显著。 ,, 另外，贺普丁治疗乙肝相关性肾炎引起的肾衰竭患者的存活率和对照组相比，明显升高，几乎为100%存活，而对照组则存活率逐渐降低。 对于降低血清肌酐水平，贺普丁组能与对照组比较治疗3年，血清肌酐水平无明显升高，而对照组有升高趋势，优势更明显。 对于改善肾脏应答水平方面，LAM治疗1年和3年，肾脏完全应答率逐渐提高，无应答率和终末期肾病发生率极低，而对照组的发生终末期肾病的比例却逐渐升高。说明贺普丁治疗乙肝性关性肾炎可以明晰那改善肾脏功能。 在贺普丁和激素联合治疗乙肝相关性肾炎的研究中发现，贺普丁联合激素治疗，在早期能够有效控制血清ALT升高，与对照组比较两者差异显著。 同样，联合治疗组与对照组比较，联合治疗组在早期同样可以有效防止AST升高。 在乙肝病毒复制水平方面，联合治疗组HBV DNA水平在治疗6个月后较对照组明显降低。说明联合治疗组较对照组可以更有效防止肝功能损害加重。 所有肝活检标本均行HE染色和网状纤维染色（图2a、2b、2e和2f为HE染色，2c、2d、2g和2h为网状纤维染色）。 治疗前（图2a、2b、2c和2d） 肝组织HE染色可见肝组织结构紊乱、重度界面性肝炎和小叶内炎症。 网状纤维染色可见多个长纤维间隔、肝硬化结节形成。 而到随访末（图2e、2f、2g和2h）几乎为正常肝组织，无纤维组织增生。 a,b中箭头表示炎症细胞浸润，重度界面性肝炎 C中箭头表示长的纤维间隔，d中箭头表示假小叶形成。 所有肝活检标本均行HE染色和网状纤维染色（图2a、2b、2e和2f为HE染色，2c、2d、2g和2h为网状纤维染色）。 治疗前（图2a、2b、2c和2d） 肝组织HE染色可见肝组织结构紊乱、重度界面性肝炎和小叶内炎症。 网状纤维染色可见多个长纤维间隔、肝硬化结节形成。 而到随访末（图2e、2f、2g和2h）几乎为正常肝组织，无纤维组织增生。 a,b中箭头表示炎症细胞浸润，重度界面性肝炎 C中箭头表示长的纤维间隔，d中箭头表示假小叶形成。 * * * 肝硬化抗病毒治疗中，需要综合考虑以下因素： 长期治疗 快速、强效抑制病毒 预防耐药发生 安全性好，患者耐受 中国慢性乙型肝炎防治指南(2005)--代偿期乙型肝炎肝硬化患者:1 LAM 100 mg,每日1 次口服. 无固定疗程, 需长期应用 ADV 10 mg, 每日1 次口服. 无固定疗程, 需长期应用 干扰素 因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能, 应十分慎重.如认为有必要, 宜从小剂量开始, 根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量 (III) EASL 2009: 2 干扰素-α可增加进展期肝硬化患者发生败血症和失代偿的危险。但可用于代偿期肝硬化患者的治疗 (A1). 可选用低耐药风险的NUCs类药物（TDF或ETV）(B1). 使用LAM治疗时，需考虑联合ADV或TDF(B1). AASLD 2009: 3 因干扰素有导致肝功能失代偿危险，最好采用NAs治疗 长期治疗易选用TDF或ETV(II