食管癌淋巴结清扫的共识食管癌淋巴结清扫的共识.pdf

1 / 8 食管癌淋巴结清扫的共识 上海市胸科医院胸外科 方文涛 2 / 8 清扫的价值 与其他实体肿瘤的治疗原则一样，食管癌的外 科治疗应通过根治性手术切除达到准确分期、减少 局部复发、延长患者生存、提高其生活质量的目的， 故在考虑手术方式时，除肿瘤本身的切除可能性外， 更重要的是结合目前外科治疗的现状进行合理选 择，以达到治疗目的。 大量临床研究表明，食管癌淋巴结清扫的价值 体现在以下方面。 1. 手术病理分期准确性提高。尤其是2009 年第7 版国际抗癌联盟（UICC）食管癌分期提出按 转移淋巴结数目进行N 分级，故须清扫12 枚以上 淋巴结方能保证分期准确性。 2. 对食管癌的淋巴转移方式有了更深入认识。 胸段食管癌的转移高发淋巴结组群为颈胸交界部 喉返神经链，上、中、下段食管旁及贲门-胃左动 脉-腹腔动脉链，从分期和根治两方面来讲，均要 求对上述区域淋巴结行系统性清扫。 3 / 8 3. 手术根治性提高，术后局部复发减少，患 者远期生存率获得改善。比较行淋巴结清扫和常规 食管癌切除术的结果不难发现，二野或三野淋巴结 清扫术后的局部复发率 一般低于20%，而常规术 式后可高达30%~40%；三野清扫术后患者5 年生存 率可达40%~50%水平，而常规术式鲜有高于30%者。 清扫重点 食管黏膜下层内的淋巴管为纵向走行，而横向 引流至食管旁淋巴结的淋巴管则起源于固有肌层， 两者之间很少交通。 侵及黏膜下层的早期食管癌的淋巴结转移很 少位于肿瘤病灶近旁，相反更易出现在颈胸交界部 的喉返神经链淋巴结和胃食管交界部的贲门胃左 动脉旁淋巴结，因此无论食管癌T 分期如何，上述 两部位均为淋巴结清扫重点。 清扫径路 左胸径路由于主动脉弓及左侧颈总动脉、锁骨 下动脉的遮挡，无法对上段食管旁及颈胸交界部的 4 / 8 淋巴结予以清扫。右前胸径路的三切口由于胸部前 外侧切口暴露的局限性，亦很难彻底清除上纵隔尤 其是气管左侧的淋巴结。 相比之下，右胸后外切口对上纵隔淋巴结显露 最为良好，经上腹正中切口亦有助于彻底扫除膈肌 脚周围的贲门旁淋巴结，故国内、外行系统性淋巴 结清扫的单位大多推荐施行经右胸后外切口的艾 弗-刘易斯（Ivor-Lewis）或麦基翁（McKeown）术 式。 近年来，国内、外很多单位开始尝试胸腹腔镜 或纵隔镜食管切除术，微创的目的在于减少手术创 伤对患者功能状况的影响，其原则之一是必须达到 与开放手术相似的治疗效果。虽然目前腔镜下淋巴 结清扫无法达到与开胸同样的彻底程度，但由于腔 镜食管切除一般采取右胸径路，便于清扫纵隔内淋 巴结，故原先习惯经左胸行食管切除的单位改行腔 镜手术反而有助于提高淋巴结清扫的彻底程度。 清扫范围 5 / 8 对食管癌淋巴结清扫的临床研究始于20 世纪 80 年代，手术范围由中下纵隔及上腹部（传统二 野清扫）扩大至上纵隔颈胸交界部（扩大二野清扫）， 而后又扩展至颈部（三野清扫术），其间不乏对清 扫范围的争论。 虽然至今仍缺乏严格的前瞻性随机对照临床 研究，但不争的事实是，清扫范围越大，手术效果 越好，而手术风险也随之增加，尤其是三野清扫后 的颈部吻合口瘘、喉返神经损伤及呼吸道并发症发 生率较高，影响了患者的康复及术后生活质量。 因此，合理选择淋巴结清扫范围以确保疗效、 同时减少手术的负面影响是目前有待解决的关键 问题。 近年来，国内外进行了一些“