肿瘤病人的社区随访管理社区是.ppt

肿 瘤 病 人 的  社 区 随 访 管 理 社 区 是 —— 与癌症作战的前沿阵地 1. 肿瘤患者治疗和康复是一个长期过程 肿瘤患者经过医院首次治疗出院后,往往还需进行后续的抗癌治疗（化疗、放疗、中医药、免疫）,这种治疗一般需持续6~24个月，甚至更长时间。 因此，仅仅在医院环境中对肿瘤患者进行治疗和康复是远远不够的。 2.督促病人及时就医和定期接受医学复查 即使经过治疗后的很长时间内，还存在复发、转移或第二个原发肿瘤发生的可能。 同时，由于对恶性肿瘤的惧怕，很多患者均存在着“癌痛”和心理抑郁等症状。 而完善的肿瘤患者随访和社区服务制度，能够将定期治疗、定期复查的知识告诉患者，将肿瘤容易转移部位所出现的常见症状、体症传授给患者，以引起患者的重视,及早发现肿瘤的复发和转移，及早发现多原发癌和隐匿癌。 3. 给病人提供及时的生理和心理康复指导 社区医生能够以谈话和倾听的方式，了解病情，能帮助病人及时察觉并发症和治疗的毒副反应，并将饮食护理、常规治疗、康复指导和预防知识传播疏导于患者。为病人创造一个有利于康复的社会和生活环境， 提高病人的生活质量，延长生命。 4. 完善的随访制度还能够积累病人生存资料 是肿瘤登记资料的有益补充，并为治疗效果的评价提供科学依据，也有利于政府制定和评价防治策略. 1。完整的肿瘤登记制度 2。标准化的社区卫生服务中心 3。完善稳定的经费保障体系 4。明确的社区肿瘤防治工作项目： （肿瘤报告管理、肿瘤病人随访管理—— 建卡、访视、病人康复指导等） 肿 瘤 病 人 的 随 访 工 作 程 序 1. 初 访 医院报出------肿瘤新发病例肿瘤报告卡，按照报告卡上的地址，通过全市和区县的疾控中心进行卡片信息交换，由该地址所在的社区卫生服务中心的社区医生负责进行初访. 初访的目的是核实病人户口和报告卡面的信息。（先打电话与家属联系为主） 初访方式时的注意事项 1．电话约定： 最好事先询问病人家属，了解病人是否知情，以尊重病人的隐私和得到病人的配合。 2．亮明身份 上门访视应为首选初访方式。要求社区肿瘤随访医师在入户访视时首先亮明身份， 3．尊重病人隐私 不得在楼道外（户外）大声述说或询问患者的疾病情况。询问时态度要诚恳亲切，以谈话、倾听的方式了解病情，传播知识信息，与访视对象建立良好的医患关系，为以后的随访打开方便之门。 4．如多次上门未访视到或拒绝上门 应当通过电话联系的方式尽可能预约上门访视，如患者拒绝上门可直接电话询问，电话随访应态度真诚，表达问候，在良好的沟通氛围下完成核实和指导内容。 初 访 结 果 处 理 访问结果可能有多种情况: 1. 新发病例为本社区，社区医生负责建立随访卡， 按规范进行随访管理。 2. 如果新发病例为其他社区，则通过全市和区县疾 控中心进行交换。 3.如果病例已经死亡，则无需建立随访。 4.通过初访，确定每一个存活的现患病人归属的社区卫生服务中心，一般为其居住地所在地社区，有部分居住地不明确的归属在其户口所在地。 2. 随访的规范和要求 社区医生在随访过程中，会遇到各种类型的肿瘤病人，需要解决各种各样的相关问题。 所以社区医生需要全面了解肿瘤临床、预防和康复的基础知识，掌握相关的重要原则和随访要点。 姑 息 治 疗 姑息治疗是主要针对那些伴有致命性疾病的患者及其家属， 通过早期的认识，准确地评估对疾病及其他躯体、社会、心理及精神等各种问题的治疗问题，从而全面提高他们的生活质量,来达到预防和缓解这些痛苦的目的。 姑息治疗应掌握下列原则 姑息治疗应尽早地用于疾病的早期，与放疗、化疗相结合；缓解疼痛及其他造成痛苦的症状；肯定生命，并把死亡看成一个正常的过程；对死亡既不延长也不促进；对患者全身心关顾,使其尽可能主动生活；给家属提供一个支持系统，妥善地照顾患者，正确处理后事；提高生活质量，可能对疾病过程起到正面的影响。 社区医生每次随访，要求重点了解以下几个方面内