内经中小心及其临床意义李今庸.pptVIP

《黄帝内经》中“小心”及其临床意义 李今庸 《素问·刺禁论第五十二》说：“黄帝问曰：愿闻禁数，岐伯对曰：藏有要害，不可不察。肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市，鬲肓之上，中有父母，七节之傍，中有小心，从之有福，逆之有咎。” “小心”义考 考：此文“七节之傍，中有小心”之义，诸注多岐，且又无当，王冰注谓“小心，谓真心，神灵之宫室”，真心何必曰“小心”？其与七节之傍何涉？注为误。张志聪、高世栻等注“七节之傍”为“膈俞穴”，注“中有小心”为“心气出于膈俞穴极微极细”。其膈俞之气内通于“膈”。膈能遮蔽浊气，然其实无心神之用，何能称之为“小心”？ 马莳注谓“然心之下有心包络，其形有黄脂裹者，属手厥阴经，自五椎之下而推之，则包络当垂至第七节而止，故曰‘七节之傍，中有小心’。盖心为君主，为大心；包络为臣，为小心。”其注谓“包络为臣”而“为小心”，于理似可通，但其部位却未当“七节之傍”，故亦非是。 张介宾、姚止庵、汪昂等注谓“两肾之间”的“命门”、“相火”“代心君行事”而为“小心”，吴崑注谓“右（肾）为命门”“相火代心君行事”而为“小心”。其释“七节”均指脊月吕从下向上逆数第七节，然《内经》于脊月吕无逆数之理；而且《内经》中根本没有所谓“命门相火”这一学说，何能据之以释此文“小心”之义？ 所谓“小心”者，当有类似“心”的功用，而地位于心为次也。心在人体中，“藏神”而为“五藏六府之大主”。似此作用，在十二藏府中，据《内经》所载，惟“胆”为能。《灵枢·本输第二》说：“胆者，中精之府。”惟其为“中精之府”，内盛精汁藏而不泻，异于其他各府，故《素问·五藏别论篇第十一》称之为“奇恒之府”也。 《素问·灵兰秘典论篇第八》说：“胆者，中正之官，决断出焉”，《素问·奇病论篇第四十七》说：“夫肝者，中之将也，取决于胆”，《素问·六节藏象论篇第九》说：“凡十一藏，取决于胆也。”从而表明了“胆”确具有类似于“心”的作用。 而且，胆在病变上多有神志或与心神相关的证候，如《灵枢·邪气藏府病形第四》说：“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁，心下澹澹恐（如）人将捕之，嗌中介介然，善唾”，《灵枢·经脉第十》说：“胆足少阳之脉……是动则病口苦，善太息”， 《灵枢·四时气第十九》说：“善呕，呕有苦，心中澹澹恐（如）人将捕之，邪在胆……”，《灵枢·胀论第三十五》说：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息”，《素问·刺疟论篇第三十六》说：“足少阳之疟，令人身体解亦，寒不甚，热不甚，恶见人，见人心惕惕然……”， 还有，《素问·宣明五气篇第二十三》和《灵枢·九针论第七 十八》所载“胆为怒”以及《华氏中藏经》卷上第二十三所谓“胆热则多睡，胆冷则无眠”等等，其中尤以“善太息”，“心下澹澹恐”或“恶见人，见人心惕惕然”等证，明显不过地与心相关。 《灵枢·口问第二十八》说：“黄帝曰：人之太息者，何气使然？岐伯曰：忧思则心系急，心系急则气道约，约则不利，故太息以伸出之，补手少阴心主，足少阳留之也”。又说：“太息，补手少阴心主，足少阳留之”。 这里叙述“人之太息”，是由于“忧思”而“心系急”以致“气道约”所使然。病为“心系”之“急”，治疗不仅“补手少阴心主”，而且又取“足少阳胆经”，这正说明了“胆”、“心”之间的关系，所以后世的《医学入门·藏府总论》中注引《五藏穿凿论》谓“心与胆相通”。是“胆”可称为“小心”而当之无愧也。 藏府居于胸腹之内，其俞皆在于背，而列于脊月吕之傍。藏府之气转行于背俞，背俞之气与藏府相应。胆在肝之短叶间，居于胁下，其气与俞通。《甲乙经》卷三第八载：“胆俞，在第十椎下两傍各一寸五分”。 此言“七节之傍”者，王冰注《素问·疟论篇第三十五》“其明日日下一节”之文说：“节，谓脊骨之节”，是“节”即“椎”也；而此“七”字乃“十”字之误。古文“十”字为“横短竖长”而“七”字为“横长竖短”也，由此可见，古文“十”、“七”二字形似，易于致误也。 《史记·周本纪》说：“诗人道西伯，盖受命之年称王而断虞芮之讼，后十年而崩”，张文虎《舒艺室续笔》据《尚书大传》谓“十年乃七年之误”，并自注云：“十与七形近而伪，《史·表》多有”。是《史记·周本纪》中“七”字误为“十”，而此文则“十”误为“七”也。据此，则“七节之傍”乃“十节之傍”之误，而“十节之傍”即上引《甲乙经》卷三第八之“十椎下两傍”，指“胆俞”。 然此所谓“小心”也者，即谓“胆”也。观下文“刺中胆，一日半死，其动为呕”，与刺中“心”、“肝”、“肾”、“肺”、“脾”等死候并列而置于“从之有福，逆之有咎”文下，亦可证明这一点。 小心理论的临床意义 一、胆曰“小心”，其气与心通，《素问·宣明五气篇》说：“胆为怒”，胆气怒狂，则欲持刀而杀人。治例： 患者某，男，