放射诊疗许可申请表申请项目申请单位盖章申请日期申请.docVIP

附件1 放射诊疗许可申请表 申请项目 申请单位(盖章) 申请日期 申 请 单 位 提 交 的 资 料 1＊、《医疗机构执业许可证》、（复印件）； 共 页 2、《大型医用设备配置许可证》（复印件）； 共 页 3＊、本单位放射防护管理机构文件； 共 页 4＊、放射防护专（兼）职管理人员名单； 共 页 5＊、放射防护规章制度和放射事故应急预案； 共 页 6＊、放射诊疗专业技术人员的任职资格证书（复印件）； 共 页 7＊、相关知识培训及健康监护的证明材料； 共 页 8＊、本年（或上年）度放射防护监测报告； 共 页 9＊、本年（或上年）大型设备质量控制检测报告； 共 页 10、新建、改建、扩建的放射诊疗建设项目，提供放射性 职业病危害预评价、控制效果评价和竣工验收报告 共 页 11、卫生行政部门规定的其他材料 共 页 注：序号中带“*”的项目为“必须提交材料”。 申请单位保证书 本申请表中申报的内容和所附资料均真实、合法；如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位 （盖章） 法定代表人 （签字） 年 月 日 年 月 日 放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 负责人 地 址 邮 编 联 系 人 电 话 传 真 机构总人数 放射工作人员数 申 请 许可项目 放射治疗□ 立体定向（γ刀刀 医用加速器治疗□ 中子治疗□ 质子治疗□ 重粒子治疗□ 钴-60治疗后装治疗 深部X射线 其他放射治疗项目□ 核医学□ PET影像诊断□ CT－PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ 骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT CR影像诊断□ DR影像诊断□ 牙科X射线 乳腺X射线 普通X射线机 其它X射线影像诊断□ 射线装置 装置 名称 型 号 生产 厂家 设备 编号 主要 参数 所在 场所 非密封型放 射性同位素 核素 名称 用途 物理 状态 最大年操作量(Bq) 最大日操作量(Bq) 操作 场所 工作场所 级别(个数) 甲级 ( ) 乙级 ( ) 丙级 ( ) 密封型 放射性 同位素 核素 名称 活度 (Bq) 活度测 量日期 生产 厂家 所在 场所 含密封 源装置 编号 装置 名称 型 号 生产 厂家 放 射 源 所在 场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 注：填写不完的可另附表格。 卫生监督 机构意见 经办人(签名)： 卫生监督机构(盖章) 负责人（签名） 年 月 日 卫生行政部门审批意见 经办人(签名)： 卫生行政部门(盖章) 负责人（签名） 年 月 日 许 可 证 有 效 期 及 编 号 有效期： 年 月 日至 年 月 日 编 号： （ ）卫放证字[ ]第 号 填 表 说 明 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 射线装置的