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济源市第二人民医院 医疗设备购置论证报告 申请科室： 申购设备： 申报时间： 填表说明： 1、凡科室需要购置的所有医疗设备，均需进行可行性论证，并填写此表。 2、此表以A4纸一式二份下载打印。 3、第一、二项由科室填写，第三项由论证人员填写，第四项由主管论证会议负责人填写。 一、购置设备概况 设备名称 中文 英文 购置数量 参考价格 使用科室 安装地点 科室负责人 联系电话 二、可行性论证项目 1、购置理由：（1）购置的必要性、可行性、紧迫性及仪器设备服务范围 2、购置清单及功能要求 仪器设备名称 规格型号 数量 单价 技术要求 3、使用设备人员力量及安装条件 各类 人员 的配 备及 技术 力量 使用人员 职务/职称 使用人员 职务/职称 安 装 条 件 需要条件 已备条件 拟改措施 4、效益分析：包括收费标准、医保及农合报销情况，年工作量和预计收入。 收费标准 医保及农合报销情况 年工作量及预计收入 三、参加论证人员签字 论 证 会 人 员 签 字 姓名 职务/职称 姓名 职务/职称 四、论证结果 负责人签字： 年 月 日