科室医疗质量安全管理与持续改进工作手册记录要求及内容.doc

科室医疗质量安全管理与持续改进工作手册 记录要求及内容 一.记录要求： (一)从2015年7月1日起全院统一使用《科室质量安全管理与持续改进工作手册》。 (二)认真完成科室日常质量检查和及时召开科室质量与安全分析评价会议，以保障记录内容真实可靠，杜绝弄虚作假、个人包办；能发现问题、指出责任人、分析原因、提出整改意见。务必真实可靠，字迹工整。 二.记录内容： 科主任是科室质量与安全管理第一责任人，首先组织学习医疗核心制度、临床诊疗规范、临床路径和单病种工作制度、“十项”安全目标等相关文件，以便统一全科思想、行动；后合理安排科室检查各学习内容的具体落实情况，要善于发现缺陷、总结经验、持续改进，并将检查改进等内容登记在《科室质量安全管理与持续改进工作手册》。记录内容分以下两部分，供各科室根据本科特点参考使用。 科室日常自查情况记录： 科室每月自查以下内容，但不仅限于此！ 1.自查交接班记录等其它10余种登记本的完成情况，强调各记录本不得包办； 2.至少抽查本科所有管床医师病历1份，重点检查： (1)各种记录书写规范的执行情况以及内涵质量。 (2)合理用药、合理检查、合理治疗的执行情况。 (3)知情同意、医患沟通执行情况等。 3.自查临床“危急值”报告制度、查对制度、手卫生规范、特殊药管理制度、医疗安全(不良)事件与隐患缺陷上报制度等“十项”安全目标的知晓和落实情况。 4.自查各种应急预案、手术分级授权管理制度与再授权管理制度等知晓情况。 5. 医疗仪器设备使用安全与风险管理情况。 (二) 科室质量与安全分析评价讨论记录 科主任每月主持召开一次医护共同参与的科室质量与安全分析评价会议，定期对科室质量与安全及其各种指标完成情况进行分析讨论（部分指标科室收集，另一部分指标由医院每月在质控通报上提供），指出问题，提出整改意见，同时务必对上一次或以前讨论形成的整改措施的落实效果进行再次分析总结，以达到持续改进的目的，记录簿中按发言顺序做好讨论记录，讨论中或讨论后必须同时选择其中某一内容或指标配合使用质量管理工具进行分析评价。 科室每月讨论以下内容，但不仅限于此！会议记录簿中“参加者”一栏必需亲笔签名。 1.科室质量与安全管理指标(如平均住院日、药占比、基药占比、抗菌素比、耗材比、甲级病案率等)三比(比标准、环比、同比)分析。 2.自查或职能部门反馈问题分析。 3.临床路径与单病种工作开展情况、相关指标分析。 4.住院时间超过30天患者情况分析。 5.住院重点疾病的总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用分析。 6.住院重点手术的总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用分析。 7.手术(麻醉)并发症分析。 8.不良事件、医疗差错与纠纷分析。 质控科 2015-7-17 1