中医住院医师规培--急诊科技能考试.doc

技能考核 体格检查 心脏检查（《诊断学》-人民卫生出版社第七版P132-148页） 腹部检查（《诊断学》-人民卫生出版社第七版P156-182页 ） 急诊专科技能操作 心肺复苏术（《急救医学》-高等教育出版社 P48-61） 心脏电复律(《急救医学》-高等教育出版社P520-523) 辅助检查判读 血常规：WBC 8.53 ×109/L，RBC 1.73 ×1012/L，HGB 39.00 g/L，L% 19.74 %，N% 65.04 %. (贫血) 血气分析：PH 7.28， PO2 50.10 ↓mmHg， PCO2 40.20 mmHg，Lac 2.80 ↑mmol/L BE -6.40 （I型呼吸衰竭，高乳酸血症） 病历书写、病案分析 患者 男性 78岁 ，素体虚弱，解黑便两天，未予重视，未治疗。4小时前出现呕血。立即予送医院治疗。追问病史，2天前无明显诱因出现解黑色大便、每天3-4次、量约200-300ml/次，每次站立后有短时间黒朦感，伴恶心、头昏乏力，无呕吐，纳差。4小时前进食中突发恶心呕吐，呕吐物为咖啡色样胃内容物，量约500ml，伴心慌、头昏、出冷汗、口渴。否认咳嗽、咯痰；否认喷射样呕吐、恶寒发热等症，呼叫院前急救送入我院急诊。入院症见：大便色黑质稀，面色苍白，口渴欲饮，肢软乏力，舌淡白，苔薄，脉细数。既往有10年的十二指肠溃疡和乙肝病史。查体：T 36℃ P120次/分R 20次/分 Bp 80/50mmHg 贫血貌，意识清楚，心肺（-）；腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张。四肢冷，双下肢无水肿。辅助检查：①血常规：白细胞计数 8.53 ×109/L，红细胞计数 1.73 ×1012/L，血红蛋白 39.00 g/L，淋巴细胞百分比 19.74 %，中性粒细胞百分比 65.04 %。②定血型：B型 ③肾功能+电解质：尿素 11.65 ↑mmol/L，尿酸 517.50 ↑ μmol/L，β2微球蛋白 3.61 ↑mg/L，总二氧化碳 16.70 ↓mmol/L，钾 4.06 mmol/L，铁 1.10 ↓mmol/L，余阴性。④心肌酶：肌酸激酶 342.30↑U/L，肌酸酶同工酶 57.40↑U/L，肌钙蛋白T 0.05-0.1 ng/mL，α-羟丁酸 135.90 U/L。⑤床旁心电图：1.窦性心律 2.电轴不偏。 主诉：（黑便2天，呕血4小时） 现病史：（2天前无诱因出现解黑色大便、每天3-4次、量约200-300ml/次，每次站立后有短时间黒朦感，伴恶心、头昏乏力，无呕吐，纳差。4小时前进食中突发恶心呕吐，呕吐物为咖啡色样胃内容物，量约500ml，伴心慌、头昏、出冷汗、口渴。否认咳嗽、咯痰；否认喷射样呕吐、恶寒发热等症，呼叫院前急救送入我院急诊。） 中医辨病辩证依据（含病因病机分析） 病因方面：患者素体脾胃虚弱，脾虚失摄，脾不统血，血溢于脉外，则发为此病。病机方面：气虚血溢。证候分析：患者素体脾胃虚弱，脾虚失摄，脾不统血，血溢于脉外故见吐血，血色暗淡；血溢肠中故解黑色大便；脾胃虚弱，正气不足，则神疲乏力，气短声低，面色苍白，头昏不适；血溢脉外，血不养心，则心悸；阳气虚弱，肢体失养故见肢软乏力，四肢厥冷。舌淡白，苔薄，脉细数均为脾胃虚弱，气虚血溢之征。综合舌、脉、症，当辨为“血证--便血、吐血（气虚血溢）”，病位在脾、胃，病性属本虚。 鉴别诊断： 1）中医鉴别诊断：⑴“便血”与“锁肛痔”出血相鉴别：锁肛痔者，也可见血随便下，但多为鲜血，附着于大便外，或肛门滴注鲜血，肛门指检可扪及痔疮，该患者无便鲜血的情况，故不予考虑。⑵“呕血”与“咳血”相鉴别：后者多因肺络所伤所致，咳血前多有胸闷，咽痒等感觉，其血多由肺或气道而来，或纯红鲜血，或间夹涎沫，或痰中带血，患者多有慢性咳嗽咯痰病史，喘证及肺痨病史。而本病患者吐血前多有恶心、胃脘部不适及头晕等先兆症状，血从胃或食道而来，随呕吐而出，多伴有食物残渣等胃内容物，血多呈紫红、紫黯色，大便常呈黑色，患者多有胃病史，两者不难相鉴别。 2）西医鉴别诊断：本病当与“下消化道出血”相鉴别。后者出血一般为血便或暗红色大便，不伴呕血，但出血量大的上消化道出血亦可以表现为暗红色大便，高位小肠出血乃至右半结肠出血，如血在肠腔停留较久可呈柏油样便。而上消化道出血一般为呕鲜红色或咖啡色胃内容物，伴有柏油样黑便，伴头晕及胃胀痛不适。两者用胃镜检查不难相鉴别。 西医诊断（1.上消化道大出血 2.重度贫血） 中医诊断 ：（血证-便血、呕血） 中医证型：（气虚血溢） 中医治法：（益气健脾摄血） 方剂：（归脾汤加减） 药物组成、剂量及煎服法 黄芪30 白术15 党参30 当归12