经开区--排放污染物许可证申请表.doc

表一： 排放污染物许可证申请表 申请单位（公章）： 申请日期： 年 月 日 一、单位基本情况 单位名称* 单位详细地址* 法定代表人* 行业类别 企业规模 单位环保联系人* 联系电话* 年生产天数（天）* 年用水总量（吨）* 燃料种类及年消耗总量* 生产经营内容（按工商营业执照经营项目填写）* 主要产品名称及年产量* 排放的主要污染物名称* 产生污染物的主要工艺设备* 主要污染治理设施名称 及处理能力* 主要污染物排放总量控制指标、削减数量及完成时限 注：* 为必填项 二、排污口情况示意图* （粘帖处） 北 注：1、示意图应明确排污口（排气筒）的名称、位置、编号； 2、示意图可另行粘贴。 图例： 污水排放总口 废气排放口 三、主要污染物排放申请指标 废水总量指标汇总 核准的排污口数（个）* 废水处理设施名称* 限期治理内容及期限* 申请年废水排放总量 （万吨/年）* 申请日废水排放量 （吨/日）* 污染物 项目 上年度排放总量（吨/年） 申请日排放量（千克/日） 年申请排放量（吨/年） 废水排污口限量指标表 排污口编号 废水排放去向 废水排放方式 排放时段 申请日废水排放量（吨/日）* 申请年废水排放总量 （万吨/年）* 项目 污染物 上年度排放总量 （吨/年） 申请年排放量（吨/年） 申请日排放量 （千克/日） 申请排放浓度 （毫克/升） 注：该表数量与排污口个数一致  废气总量指标汇总 核准的排气筒数（个）* 其中：锅炉烟囱数（个）* 废气处理设施名称* 限期治理内容及时限* 申请小时排气总量 （标立方米/小时） 申请年排气总量 （万标立方米/年） 污染物 项目 上年度排放总量（吨/年） 申请小时排放量 （千克/小时） 申请排放量（吨/年） 废气排气筒限量指标表 排气筒编号 废气排放装置名称 排气筒高度（米） 排放时段 小时废气排放量 （标立方米/小时） 年废气排放量 （万标立方米/年） 项目 污染物 上年度排放总量 （吨/年） 年申请排放量（吨/年） 申请排放浓度（毫克/标立方米） 申请排放速率（千克/小时） 注：该表数量与排气装置个数一致 1