医院管理中医保审核的作用.docVIP

精品论文 参考文献 医院管理中医保审核的作用 殷德昌1 殷玥2 （1镇江第一人民医院财经部 江苏镇江 212002；2南京审计学院数统10级2班 210029） 【中图分类号】R197.3 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）22-0364-02 【摘要】 医保审核加强了政策的宣传、制度的落实、工作的协调、结算质量的提高，通过医保审核减少了医保费用的流失，保证了医保政策的正确执行，促进了医院管理工作的进一步提高。 【关键词】医保审核 医院管理 医保审核工作政策较性强，在医院管理中涉及到物价、财务、药品、临床以及相关辅助科室等。如果宣传不到位，监管力度不够，各相关科室协调、沟通不足，将导致医院管理中医保政策的盲点和误区，致使医保费用流失。为加强医院管理，笔者所在医院专门设立了医保审核部门，对医保病员的医疗费用进行监测和审核。 1 根据医保政策的变化及时为全院各诊疗科室提供政策指导 1.1加强适应病症的用药管理，确保诊断明确 由于医生对适应症用药的概念不强，因此经常发生出院小结没有该项诊断，却使用了相应的药品。审核人员及时与主管医生沟通，宣传医保政策中适应症用药的相关规定，提醒医生将适应症诊断补齐，从而保证凡属适应症才可使用相关药品，且有明确诊断，并符合医保药品目录库的规定。对于不符合医保适应症规定而确属患者病情需要的用药，审核人员督促主管医生和患者签署自费协议，保证患者知情权，避免纠纷的发生。 1.2对医嘱与费用清单不符，收费不合理的现象给予指导 定期抽查核对医嘱，对医保病员每日的用药、检查、治疗等费用进行审核，发现不合理的收费现象，审核人员主动和病区护士长联系，查找原由，问明原因。属记帐错误，促使更改正确，对物价规定不明确的，联系物价管理人员对其进行宣传、指导，严格按照物价管理的有关规定执行。这不仅保障了患者的利益，而且预防了因收费不合理遭到医保结算中心的拒付和罚款，确保了医院的合理收费，每年为医院拯回上百万元资金的损失。 1.3严格区分、合理归类，满足不同需求 表1 《药品目录》 由于参保人员身份不同，报销的项目、标准、比例也不尽相同，根据医保《药品目录》、《诊疗项目目录》，对普通医保、城镇居民、离休退休、计划生育、学少保险、长住外地、转异地就诊等不同人员，按照不同的政策和要求，在审核中严格加已区分和归类，确保患者的最后结帐准确无误，符合医保政策的相关规定。 1.4强化病种管理，因病施治、合理用药 加强病种付费管理负责制，设置专人审核病种付费的管理，宣传、指导医护人员从思想上明确按病种付费的必要性和责任心，严格按照医保部门的各项规定收费，对患者病种进行综合分析，真正做到“因病施治、合理检查、合理用药”减轻患者医疗负担。对于超标部分，根据实际情况，审核人员通过和医生沟通，结合临床调查，找出影响病种费用超标的原因，提出解决的方案和对策，实行全程控制、动态管理和全方位的监督。 2 发挥医保审核的综合业务性及对医保检查和信息反馈的作用 2.1构筑医院与各医保管理中心的信息渠道 医院的医保工作随时要接受市医保结算中心与各区医保管理机构的监督和定期、不定期的检查，各医保管理中心对医保患者的结算清单中的疑问之处有权进行核对和查实，因此，医保审核要在检查工作中担负起医院与医保的沟通桥梁，提供有效、合格清单，就医保提出的疑问给予合理的解释。在医疗诊治方面请临床主管医生向检查人员说明我院对医保患者的临床处置原则，对医保政策和规定理解有误区的，就此提出问题进行讨论，理解清楚，保证类似情况不再发生，促使医保工作规范化。同时，医保审核人员在医保检查时要关注事情的进展，适时就焦点问题与本院人员和检查人员进行协调， 2.2运用现代科技，发挥网络信息效用 通过医保信息网络平台，能在第一时问了解到医保信息和政策发布、变更，保证了医保审核工作反应迅速、处置及时的特点。医保审核人员会同网络工程师负责医院与医保机构信息平台的搭建、日常维护和管理，以及网络通畅，不定期的将医保机构上传的医保违规行为，下载、分析、总结。同时对涉及到我院的相关问题，进行重点关注，及时向院领导汇报，并反馈到相关科室，查明原因、找出根源、引起重视。 2.3审核综合能力对医院医保管理的影响 医保审核人员的综合素质对医保管理具有积极的作用，不仅关系到医院的整体管理水平，同时也保护了患者的合法权利，确保了医保数据的准确性。