从中医文献探讨心悸的病机及其方药运用-HKRCMP.DOCVIP

從中醫文獻探討心悸的病機及其方藥運用 陳宏熙、李敏* （香港浸會大學中醫藥學院） （*香港浸會大學中醫藥學院教學部副教授，為本文的通訊作者） 【摘要】目的本文透過細閱《內經》至清代的中醫文獻，研究在整體層次上以心悸（驚悸及怔忡）証候為主的病機及方藥運用，藉此將與心悸相關的學說加以整理，進一步指導臨床治療。方法：參考《內經》至清代的中醫文獻，聯繫心悸的相關內容，以《內經》及《難經》作為中醫理論的基礎，結合近代醫家對古代文獻的注解及按語，對心悸的發病原因、病機、治法及方藥進行綜合性分析研究，並搜集與心悸內容相關的醫案作為參考，藉以提高中醫臨床對治療心悸一証的認識。結果一，清楚定義「心悸」、「驚悸」及「怔忡」，避免研究時引起文字解釋及定義上的混亂。二，將中醫文獻心悸病証病機的認識劃分為三個階段，包括《內經》時期對心悸症狀初步的描述，《傷寒雜病論》對心悸辨証論治的確立，以及後世對心悸內容的闡述和發揮。三，從臟腑虛實及病邪兩大方面，概括與心悸相關的病機共十六條，豐富了心悸病機的內容，提高了臨床診治心悸的精確性，並深化了辨証論治的思路。四，綜合歷代文獻論治心悸的內容，總結出六個治療大法，並分析了常用治療心悸的二十二首方劑。結論古代文獻蘊涵着大量與心悸相關的內容，透過綜合性研究，能夠全面地探討心悸的病機及方藥運用，並總結出極具臨床參考價值的學說。 【關鍵詞】心悸、病機、治法、方藥 心悸（包括驚悸及怔忡兩部分）是指病人自覺心動數疾，驚慌不安，甚則不能自主的一種証候。一般多呈陣發性，每因情志波動或勞累而發作1。本論文的研究目的是透過翻閱這些古代文獻，研究在整體層次上以心悸（驚悸及怔忡）此証候為主的病機及其方藥運用，藉以將心悸相關的學說整理出來，並進一步指導臨床。 1 心悸病機之探討 心悸雖以心一臟來命名，但由於中醫是透過陰陽五行、臟腑經絡、病因病機等學說，研究整體層次上病人証候的反映，故其病機必然不只局限在「心」，而是與臟腑、經絡、寒熱、陰陽、虛實等相互結合而組成的複雜病機。是次論文希望結合歷代醫家對心悸提出的看法，試從臟腑虛實（包括心與神明、脾與水濕、肝與氣機疏通及精血虧虛）及病邪（包括痰飲、火熱、瘀血）二大方面探討，並概括與心悸相關的一些病機。 1.1 從臟腑虛實的角度探討： 1.1.1 心與神明： 心的生理特點對於心悸的病機發展具有相當重要的影響。《素問．靈蘭秘典論》和《素問．六節藏象論》分別提到「心者，君主之官，神明出焉」及「心者，生之本，神之變也」，意思是指心在臟腑生理角度而言，具有主宰神明的作用。張景岳將心形容為「一身之君主，禀虛靈而含造化，具一理以應萬機，藏府百骸，惟所是命，聰明智慧，莫不由之，故曰神明出焉」2。若「君主之官」失其職能，其主宰神明的作用因而受到影響，驚悸則由此而生。另外，《素問．經脈別論》提到「驚而奪精，汗出於心」及《素問．舉痛論》提及「驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣」，皆可反映心悸發病與心神之間的密切關係。從病機特點來看，圍繞着心與神明這方面而引發心悸，其病機以虛証為主，當中包括陰、陽、氣、血等不足，主要分為心血虧虛、心陽虧虛、心陰陽氣血皆虛、心脾兩虛及心虛胆怯五種。 1.1.2 脾與水濕： 心悸發病，脾臟亦佔了一個非常重要的角色。《素問．靈蘭秘典論》曰：「脾胃者，倉禀之官，五味出焉」。當人進食後，胃受盛所進的水谷，脾將胃中的水谷精微運化全身，灌溉四旁。若脾陽氣不足，運化及灌溉的功能失常，脾不能為胃行其津液的話，水濕則因此滯留而引動心悸。以脾與水濕為核心的病機多為虛實夾雜，虛是指脾陽虧虛，實就是指水濕內停，虛實兩者關係是互為因果的，可因脾陽不足，導致水濕內停，亦可因水濕滯留而令到脾陽受損。其病機包括脾陽虧虛，水氣內犯、脾腎陽虛，水濕內停及水飲內停，陽氣被遏三方面。 1.1.3 肝與氣機疏通： 根據《素問．靈蘭秘典論》記述：「肝者，將軍之官，謀慮出焉」。肝臟如一隊軍隊中的將軍，能統領指揮軍隊，在人體身上，肝就有統率全身氣機的作用。而且，因肝為風木之臟，喜條達，善於把氣疏佈全身，維持人體氣機升降出入，流行暢通。假若將軍之官受損，肝失條達，則導致氣機郁結，氣機不通。在心悸發病的過程中，肝的功能及氣機疏通與否尤其關鍵。早在《內經》時，已經有相關的記載，《素問．痹論篇》曰：「肝痹者，夜臥則驚」，《素問．大奇論篇》又說「肝壅，兩胠滿，臥則驚，不得小便」，反映肝臟受病，經氣壅滯，痹阻不通，則易生驚駭。另外，《素問．六節臟象論》云：「肝者，罷極之本，魂之居也」，而《靈樞．本神》又提到「隨神往來者謂之魂」，可見神魂兩者之間有着緊密的聯繫，萬一心主神明或肝藏魂的功能失調，人的精神情志有所偏差，就容易引致心悸。以肝與氣機疏通為核心所出現的病機以實証為主，由肝氣鬱結所貫穿，出現化熱、水停、陽郁及痰生四方面的變化。 1.1.