从病例谈方药用量策略-HKRCMP.DOCVIP

從病例談方藥用量策略 仝小林，劉文科 （中國中醫科學院廣安門醫院） 用量策略，也稱隨証施量。是醫生對病人、疾病及病情進行精確判斷後，給出的用量對策，是方藥劑量理論的重要組成部分。中醫不傳之秘在藥量，當辨証、選方、用藥確定後，合理用量便是療效的關鍵所在。臨床中，始終並存大、小兩種劑量，在唐代以前，以大劑量為主，以湯劑為主；而宋代以後，以小劑量為主。對此種現象，林億言：「久用散劑，遂忘湯法」所致，其結果使臨床用量範圍，即劑量域大大縮小，以致中醫在諸多急危重症和疑難病治療上力不從心，陣地逐漸縮小。如何合理施用方藥劑量，大、小劑量究竟如何抉擇？這主要取決於醫者的用量策略。本文將以病案為例，詮釋方藥用量策略，冀對臨床有所裨益。 1 因病施量 一病有一劑量閾。同一中藥，主治疾病不同，用量亦當有別。因一藥有多效，其在不同劑量範圍內，發揮不同功效。如柴胡，《藥品化義》云：「若多用二、三錢，能祛邪散表……，若少用三、四分，能升提下陷」。 1.1 半夏瀉心湯加減治療面部痤瘡 劉某，女，23歲。主訴：面部痤瘡5年，便秘3年。5年前出現面部痤瘡，逐漸加重。 就診時見面部痤瘡，月經期間加重。大便4-5日一行，乏力，精神疲憊。眠差，無食欲。舌淡紅，苔微膩，脈弦細沉偏弱。辨証屬脾胃不和，以半夏瀉心湯加減。 清半夏15g，黃連6g，黃芩9g，党參15g，厚朴30g，枳實30g，酒大黃15g，炙草15g， 生薑5大片。 患者服藥14劑，面部痤瘡減輕80%，便秘明顯好轉，大便每日一次，精神轉佳，睡眠改善。 1.2 半夏瀉心湯加減治療糖尿病 張某，女，57歲。主訴：血糖升高6年。6年前因嘔吐至醫院查FBG 9.6mmol/L，診斷為糖尿病，服糖適平，血糖控制一般。刻下症：胃脹，無食欲，時眠差，多夢，大便乾，1-2日一行。舌細顫，苔薄白，舌底瘀，脈沉略弦。查：FBG 12.14mmol/L，2hPG 16mmol/L，HbA1c 8.9% 。辨証屬脾胃不和，虛實錯雜，以半夏瀉心湯加減。 清半夏15g，黃連45g，黃芩30g，乾薑12g，党參30g，知母30g，枳實15g，炒白朮30g，酒軍6g，炒棗仁30g，炙草15g 。 患者服藥45劑，胃脹基本消失，睡眠正常，大便正常，每日1次。查：FBG 7.8mmol/L，2hPG 9.8mmol/L，HbA1c 7.2%。 以上方加減，繼續服用2月餘，血糖控制達標。 按：上述兩案雖均以半夏瀉心湯調和脾胃，然病案1所治之病為痤瘡，小劑量調理即可收功，病案2所治之病為糖尿病，調和脾胃同時，重在清胃熱，降血糖，若以小劑量則於降糖無益，有如杯水車薪。中藥與化學藥物一樣，在劑量與療效之間存在着一定的規律。很多中藥只有當達到一定劑量時才能發揮某種功用。 2 因症施量 因症施量指根據症狀輕重決定用量。一般，同一疾病，症狀輕者，用量宜輕；症狀重者，用量可重。 2.1 中劑量葛根芩連湯加減治療糖尿病 白某，男，48歲。主訴：血糖升高1年。1年前因消瘦明顯查FBG 12mmol/L，診為糖尿病。現服瑞格列奈1mg tid。刻下症：口乾口黏，大便偏稀，小便色黃。舌紅，苔黃微膩，脈數。身高176cm，體重86kg，BMI=27.8kg/m2。查FBG 6.8～7.2mmol/L，2hPG 10～13mmol/L，HbA1c 7.5%。辨証屬胃腸濕熱証，治以葛根芩連湯加減。 葛根72g，黃連27g，黃芩27g，炙甘草18g，乾薑4.5g 。 服上方2月，口黏、大便稀症狀明顯改善，血糖下降。查：FBG 6～7mmol/L，2hPG 7～9mmol/L，HbA1c 6.2%。體重減輕4kg。 2.2 大劑量葛根芩連湯加減治療糖尿病 董某，男，54歲。主訴：血糖升高4年。4年前診斷為糖尿病，未接受藥物治療。刻下症：口乾口苦，欲飲水，大便黏，納眠可。舌紅，苔黃厚腐膩，脈弦滑數。既往中度脂肪肝8年。嗜好飲酒，每日半斤。查FBG 12.9mmol/L，2hPG 15.1mmol/L，HbA1c 12.1%。辨証屬胃腸濕熱証，治以葛根芩連湯加減。 葛根120g，黃連45g，黃芩45g，乾薑7.5g，佩蘭9g，紅曲9g。 上方服用3個月，口乾苦、大便黏症狀消失，無其他不適。查：FBG 6.6mmol/L，2hPG 8.3mmol/L，HbA1c 6.3%。體重減輕4.5kg。 按：劑量有大、中、小之分，此兩案雖均以葛根芩連湯治療糖尿病，然因二者客觀症狀，即血糖水準不同，故整方用量不同，案1以中劑量即可收功，案2需以大劑量方能收效。 2.3 烏頭湯加減治療糖尿病周圍神經病變 張某，女，58歲。主訴：下肢疼痛發涼1年。10年前體檢發現血糖升高，1年前出現雙下肢疼痛，發涼，間斷發作。刻下症：雙下肢時有疼痛，發涼，伴浮腫，偶有雙手麻木。大便不成形，3-4次/日。血