乌鲁木齐市定点医疗机构申请书.doc

附件3： 乌鲁木齐市基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间 定点编码： 填 写 说 明 一、该表填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请意向。 三、定点编码和该表格最后一栏由乌鲁木齐市社会保险管理局负责填写。 四 五、医疗机构提交本申请书时，要附加以下材料： 1.《医疗机构执业许可证》正、副本；军队医疗机构另需提交军队对外有偿服务许可证及有偿收费许可证（核原件收复印件）； 2.医疗机构设置批复文件、等级评审文件或者卫生行政部门出具的相当登记证明材料（复印件）； 3.经营场所房屋产权证明或经营场所租赁合同及产权证明复印件（核原件收复印件）； 4.单位法人代表居民身份证复印件、法人授权委托书、代理人身份证原件、复印件； 5.单位银行账户信息的证明材料（核原件收复印件）；  机构名称 医院等级 机构类型 综合性医院□ 专科医院□ 特色医院□ 社区卫生服务中心□ 社区卫生服务站□ 村卫生室□乡镇卫生院□ 诊所□ 门诊部□ 校医院□ 法人代表 身份证号 营利性质 公立 □ 民营□（营利性□ 非营利性□） 全额拨款事业单位 是□ 否□ 选择否请说明（差额□、自负盈亏□） 定点资格类型 职工定点□ 城乡居民定点□ 生育定点□ 服务类型 普通门诊□ 门诊统筹□ 住院□ 慢性病□ 单位地址 隶属情况 是□ 否□ 有上□下□级机构 （是请填写上下级机构名称） 上下级机构 名称 医保负责人 联系电话 法人联系电话 负责人 联系电话 单位参保编号 当前参保人数 税务登记证号 组织机构代码 “五证合一” 证书号码 医疗机构执业许可证号 医疗机构执业许可范围 执业许可证审批时间 执业许可证有效期 单位开户银行名称 开户银行行号 开户银行帐号 人 员 构 成 执业医师 共 人，其中： 高级职称 中级职称 初级职称 注册护士 共 人，其中： 高级职称 中级职称 初级职称 注册药师 共 人，其中： 高级职称 中级职称 初级职称 有 无 职业中药师 其他人员 共 人 合 计 科室 情况 临床科室： 个；医技科室： 个 床位 情况 核定床位： 张；开放床位： 张 经营 场地 经营面积 是□ 否□ 租赁 (是请提供租赁合同原件和复印件，否请提供房产证明) 申 请 内 容 (申请单位印章) 法人代表签字 年 月 日 乌鲁木齐市社会保险管理局经办审查意 见 (印章) 年 月 日 8 - 4 -