3.生命体征测量技术.docx

三、生命体征测量技术操作评分标准项目评分标准及细则分值扣分原因得 分准备质量20分护士：衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。双人核对医嘱及执行单。6评估：核对身份。评估患者的年龄、病情、心理、合作程度、肢体有无功能异常，有无影响生命体征的因素，解释测量的目的、方法、注意事项及配合要点（体位舒适，情绪稳定）。如有剧烈运动，情绪变化等其他相关因素应休息20-30分钟再测量。6环境：清洁、安静、安全、温湿度适宜、光线充足。2物品：治疗车、治疗盘、听诊器、体温计、血压计（性能均完好）、弯盘、75%酒精纱布1快、干纱布1块、清洁盒、护理记录本、笔、秒针表、速干手消毒剂、生活垃圾桶、医疗废物桶。用物摆放合理，便于操作。6操作流程质量70 分 1.携用物至病人床旁，核对身份，解释说明，取得合作。52．体温测量：取卧位或坐位，擦干汗液，将腋表水银端放于腋窝处，指导病人夹紧体温计，屈臂过胸，测量10分钟。（测温前20-30分钟如有运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等应休息30分钟后再测量）53．脉搏测量：手腕伸展，手臂放于舒适的位置。护士以示指、中指、无名指的指腹按压在桡动脉处，力度适中，以能感觉到脉搏搏动为宜。一般测量30秒，脉搏异常时，测量1分钟。若脉搏短绌时，一名护士听心率并发出起停指令，一名护士测脉搏，同时测量1分钟。（测量前如有剧烈运动、紧张、恐惧、哭闹等应休息20-30分钟后再测量）104．呼吸测量：护士保持诊脉手势，观察病人的胸腹部，一起一伏为一次呼吸。正常测量30秒；异常时或婴儿应测1min；危重病人呼吸不易观察时，用少许棉絮置于鼻孔前，观察棉花吹动情况，计数1分钟。（测量前如有剧烈运动、情绪激动等应休息20-30分钟后再测量） 105．血压测量（测量前了解患者基础血压，让患者体位舒适，情绪稳定，至少安静休息5min，并排空膀胱。如有吸烟、运动，情绪变化等应休息15-30分钟后再测量）：取卧位或坐位，暴露上臂，把手臂伸直，掌心向上；将血压计放于床旁（肱动脉、心脏、血压计0点在同一水平），打开血压计，驱尽袖带余气，缠绕袖带（袖带下缘距肘窝2-3cm，松紧以能放入一指为宜），将听诊器置于肱动脉搏动最明显处；打开血压计开关，关闭气门，向袖带内均匀充气至肱动脉音消失再充气至20-30mmHg；以4mmHg/秒的速度缓慢放气，同时观察水银柱下降，听到第一声搏动为收缩压数值，变声或者声音消失为舒张压数值，告知测量结果（如血压过高时要注意告知方式，避免患者紧张）；血压计向右倾斜45度，关闭血压计；排尽袖带内余气，收血压计置于治疗车下层。整理患者衣袖，手消毒。用酒精纱布擦拭听诊器，放在治疗盘内。206．看时间，取体温表读取数据告知患者。将体温表甩至35℃以下置于弯盘内。协助患者整理衣被，取舒适卧位，交待注意事项。107．洗手，记录。 48.回处置室正确处理用物，洗手，物品归位。6全 程质 量10 分 操作流畅，测量部位及结果准确。32.以患者为中心，关心体贴病人。操作流程合理，病人配合，护患沟通良好。2 3.患者知晓测体温、脉搏、呼吸、血压的目的，知晓其正常值及测量过程中的注意事项，配合良好。25、4.用过之物品处理符合要求。3生命体征测量技术（一）目的1.了解患者的体温、脉搏、呼吸、血压有无异常。2.动态测量体温、脉搏、呼吸、血压的变化，协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。（二）指导要点1.测量前做好解释沟通工作，了解有无影响生命体征测量的因素。2.告知患者测量体温前30min应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠。3. 指导患者切忌把体温计放在热水中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆破。4. 指导患者处理体温表意外损坏后防止汞中毒的方法。5. 告知患者测量前如有剧烈活动或情绪激动，应先休息15～30min后再测量。6.教会自我护理的技巧。指导患者居家自我监测生命体征的方法，尤其是测血压，提高自我保健能力。（三）注意事项1.婴幼儿、意识不清、口腔疾患、张口呼吸或不合作的病人禁止测量口温，腹泻、直肠肛门手术者禁止侧肛温；心肌梗死者慎测直肠温，极度消瘦者不宜测腋温。必要时，护理人员应守候在病人身旁。2.若病人有紧张、剧烈活动、哭闹等情况，需稳定后再测量。如有影响测量生命体征的因素时，应当推迟20-30分钟。3.发现与病情不相符时，应当重新测量。若偏瘫病人测健侧。4.如病人不慎咬破温度计，应立即清除口腔内的玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延缓汞的吸收，若病情允许，食用富含纤维素的食物以促进汞的排出。5.不可用拇指诊脉。诊脉压力适中，测量脉搏的同时，应注意脉率、强弱、动脉壁的弹性。6.脉搏短绌的病人，由2名护士同时测量，即一名护士测脉搏，另一名护士测心率，由听心率的护士发出开始、停止的口令，同时测量一分钟。7.呼吸的频率