2016.3.23医师多点执业申请表格式.doc

附件 医师多点执业注册申请审核表 姓 名： 医师资格类别： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间： 年 月 日 河北省卫生计生委监制 填 表 说 明 1、本表供医师申请多点执业注册时使用。 2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写，填写内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4、申请执业类别请选填临床、口腔、中医。 5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 6、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。 姓 名 性 别 照片 民 族 年 龄 学 历 专 业 身份证号码 地址及邮政编码 医师资格证书 编码及取得时间 医师执业证书 编码及取得时间 专业技术职务任职资格及取得时间 最近两个周期考核时间、机构及结果 何时何地因何种 原因受过何种处罚或处分 已注册执业地点 全称 医师执业注册日期 执业范围 注册卫生行政部门 其他需要说明 的情况 医师本人意见： 申请人签名： 申请日期： 年 月 日 拟增加执业地点医疗机构意见： 级 别： 类 别： 聘用科目： （公章） 法定代表人（主要负责人）签名： 年 月 日 拟增加执业地点医疗机构注册卫生行政部门审批意见： 级 别： 类 别： 聘用科目： （公章） 负责人： 年 月 日 河北省医师多点执业聘用证明 （参考样式） 根据《中华人民共和国执业医师法》、《医师执业注册暂行办法》、《河北省卫生计生委等五部门关于推进和规范医师多点执业实施意见》的规定，拟聘用 ，身份证号 ，第一执业地点 ，《医师执业证书》编码 ，到本机构开展相关治疗活动，拟聘用执业范围为 ，拟聘用期限从 年 月 日到 年 月 日。 特此证明。 机构法定代表人（主要负责人）签字： （单位公章） 年 月 日 注：1.本表一式二份，一份交新增执业地点注册卫生行政部门，一份留存聘用单位。 2.“证明”中未明事宜，新增执业地点注册卫生行政部门可要求聘用机构及医师提供相应说明材料。 医师取消多点执业注册申请表 姓 名： 医师资格类别： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间： 年 月 日 河北省卫生计生委监制 医师姓名 性 别 照片 民 族 年 龄 专业技术务 任职资格 身份证号码 第一注册 执业地点 医疗机构 全称及登记号 注册卫生行政部门 医师注册日期 已注册 执业地点 医疗机构 全称及登记号 注册卫生行政部门 医师注册日期 已注册 执业地点 医疗机构 全称及登记号 注册卫生行政部门 医师注册日期 拟取消 执业地点 医疗机构 取消注册 原因 医师本人意见 申请人签名： 年 月 日 拟取消执业地点的医疗机构意见 （公章） 法定代表人（主要负责人）签名： 年 月 日 拟取消执业地点医疗机构的注册卫生行政部门审批意见 （公章） 负责人：