牡丹社区卫生服务中心依法执业规范工程报表.doc

附表1 乡镇卫生院监督检查表 单位名称： 菏泽市牡丹区牡丹社区卫生服务中心 单位地址：菏泽市牡丹区牡丹北路1268号 1. 依法执业情况 1.1《医疗机构执业许可证》批准的名称是否符合“县（市、区）名+乡镇名+（中心）卫生院（分院）”的命名原则？是（√）否（ ） 1.1.1如果为“否”，指出不符合处： 1.2乡镇卫生院的牌匾（ ）、印章（ ）、票据（ ）、病历本册（ ）、处方（ ）等医疗文书使用的名称，是否与批准的名称一致？是（√ ）否（ ） 1.2.1如果不一致，则名称为： 1.3《医疗机构执业许可证》是否按期校验？是（√ ）否（ ） 1.4执业范围与许可范围是否一致：是（√ ）否（ ）　如果为“否，则：　　 1.4.1超出的诊疗科目（包括开展干细胞临床应用、器官移植等医疗技术）：无 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 1.4.2空设的诊疗科目（批准的科目中没有执业医师）：无 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  1.5是否存在使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的问题。 是（ ）否（√ ）如果为“是”，填写下列事项： 1.5.1未取得《医师执业证书》执业的医师（包括助理医师）　　名，其中取得《乡村医生证书》　　名。 1.5.2未按注册的执业类别、执业范围执业的医师　　名； 1.5.3未取得《护士执业证书》执业的护士　　 名； 1.5.4未取得药学专业技术人员任职资格执业的人员　　名； 1.5.5未取得相应执业资格执业的其他人员　　名。 1.6是否存在出租承包科室行为？是（ ）否（√ ） 1.6.1如果“是”，出租或外包的科室为： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 1.7是否存在未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展母婴保健技术服务的行为？是（ ）否（√ ） 1.7.1如果“是”，擅自开展项目为： 　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　 2.消毒隔离与医疗废物处置 2.1 有无医院消毒隔离管理制度？ 有 2.2有无专（兼）职人员负责消毒隔离工作？有（√ ）无（ ） 2.3医疗废物是否分类（感染性和损伤性分开）收集？ 是（ ）否（√ ） 2.4是否存在医疗废物丢弃或混入生活垃圾现象？ 是（√ ）否（ ） 2.5是否由医疗废物处置公司集中处置？是（√ ）否（） 2.5.1如果为“是”，是否有交接记录？是（ √）否（） 2.5.2如果为“否”，则处置方式为烧毁（ ）深埋（ ）其他（具体注明）： 3.放射防护管理 3.1是否取得《放射诊疗许可证》？ 是（√ ）否（） 3.2放射工作人员共有（6）名？持有《放射工作人员证》（ ）名？ 3.3放射诊断设备共有（3）台？登记（3）台？ 检查人员:　　　　 检查时间： 　年　 月　 日 注：①本表正反面打印。 ②本表由县区卫生计生监督机构填写。 ③填写过程中不得有空项，不得有逻辑错误。 ④各县区于每年11月5日将检查表装订成册报至市局医政监督科。附表4 乡镇卫生院基本标准符合情况调查表 单位名称： 菏泽市牡丹区牡丹社区卫生服务中心 调查时间：2016年11月21日 一、科室设置1.临床科室设有：急诊（抢救）室（√ ）、内科（ √ ）、外科（ √ ）、妇（产）科（√ ）、儿科（）、中医科（√ ）、全科医学诊室（ √ ）、康复治疗室（ √）、感染性疾病诊室（ √）、其他，请注明 ： 。2.医技辅助科室设有：药房（ √ ）、检验室（ √ ）、X线室（√ ）、治疗室（√ ）、处置室（ √ ）、超声室（ √ ）、心电图室（ √ ）、手术（麻醉）室（ √ ）、观察室（ √ ）、消毒供应室（ √ ）、其他，请注明： 。3.公共卫生科室承担下列哪些职能： 健康档案（ √ ）、健康教育（ √ ）、预防接种（ √ ）、传染病防治（ √ ）、儿童保健（ √ ）、妇女（孕产妇）保健（ √ ）、老年人保健（√ ）、慢性病管理（ √ ）、重性精神疾病患者管理（√ ）、突发事件卫生应急（√ ）、疾病防控（ √ ）、卫生监督协管（ √ ）、爱国卫生等职能（√ ）。开展的其他服务项目　 。 4．打击非法行医方面承担下列哪些职能：医疗市