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潜江市青少年科技创新政府奖 青少年科技发明创新成果申报书 项目名称： 申 报 者： 所在学校（全称）： 辅导教师： 辅导机构（全称）： 1．项目申报书 份 2．项目研究报告 页, 项目查新报告 页 3．附件材料（说明：附件材料均可为复印件，没有的项目可以填“无”。）： （1）项目研究原始资料（图纸、图表、调查问卷等） 页； （2）项目研究活动照片 页； （3）项目研究活动日志 页； （4）数据光盘或软盘 张, 存储项目数据量 MB； （5）其它（请注明） 页。 项目研究领域：（请在确认的学科上划“√”） □物质科学（MS） □生命科学（LS） □地球与空间科学（ES） □技术与设计（TD） □行为与社会科学（SO） 潜江市青少年科技创新政府奖领导小组办公室制 A、申报者与辅导教师情况 说明：个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况。 本表所有项目为必填项目，如没有请填“无”，否则按无效申报书处理。 第一申报者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 2寸免冠彩色近照 小学学制 □五年制 □六年制 年 级 学校全名 学校电话 学校地址 邮 编 家庭住址 家庭电话 父亲姓名 工作单位 职务(或职称) 母亲姓名 工作单位 职务(或职称) 署名申报者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 2寸免冠彩色近照 小学学制 □五年制 □六年制 年 级 学校全名 学校电话 学校地址 邮 编 家庭住址 家庭电话 父亲姓名 工作单位 职务(或职称) 母亲姓名 工作单位 职务(或职称) 署名申报者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 2寸免冠彩色近照 小学学制 □五年制 □六年制 年 级 学校全名 学校电话 学校地址 邮 编 家庭住址 家庭电话 父亲姓名 工作单位 职务(或职称) 母亲姓名 工作单位 职务(或职称) 辅 导 教 师 姓 名 性别 出生年月 工 作 单 位 职务(或职称) 专业领域 联系电话 B、项目情况 项目研究时间 开始时间 年 月 日 完成时间 年 月 日 专利申请号 及批准号 申请号___ ____ 申请人姓名 申请日期 年 月 日 批准号_____ ______ 批准日期______年 月 日 论文登载报刊 和发表日期 论文登载报刊名称_____________________ 发表日期 年 月 日 项 目 简 介 说明：项目简介中须包含如下内容：1、项目摘要；2、该项目的选题是怎样确定的；3、设计(或研究)该项目的目的和基本思路；4、该项目的研究过程；5、该项目应用了哪些科学方法、科学原理；6、该项目的主要贡献(创新部分)；7、他人同类研究的情况调查；8、进一步完善该项目的设想；9、集体项目中申报者各自的工作分工。（1000-1500字） C、申报者确认事宜 申 报 者 确 认 事 宜 我（们）确认已认真阅读评审规则，并且同意遵守规则。 我（们）确认所有申报资料属实。 我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。 我（们）完全服从评审委员会的各项决议。 申报者签名： 监护人签名： 年 月 日 年