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病例分析? ? 病例分析实际上是临床思维能力的测定，每份病例分析题均提供病例摘要，应试者根据摘要内容进行分析、讨论。要得出正确答案，首先要有基本的临床医学知识和实践经验，但要在十几分钟内作出诊断.应用口述、书面或电脑选择方式回答，还需要有一定的技能，即正确的逻辑思维方法。【诊断及诊断依据】? ? 1.诊断这虽然只是初步诊断，但却是关键的一项。若判断正确，随后各项就会顺理成章了。每份病例摘要可分为四部分，应循序阅读，思考分析。? ? (1)主诉：多数只是简短的一句话，包含了病例的主要症状表现，实为浓缩的病历。读完主诉后，应试医师对病人患的是哪一类疾病，会有初步的认识，划出大致的轮廓。例如，“上腹隐痛不适2个月”，就应想到消化道的相关疾患，包括慢性胃炎、消化性溃疡、胃肿瘤等胃部疾患，肝胆系统疾病以及胰腺病变：“寒战、高热、咳嗽、气促4天”的主诉提示为呼吸道感染；有“尿频、尿急、尿痛3天”主诉的病例.就很可能是下尿路感染了。? ? 主诉前的性别和年龄也有参考意义.有“咳嗽、胸痛、发烧或咯血”的主诉若为28岁病人.不能除外肺结核；若为60岁以卜老人应想到肺癌的可能。“男性32岁，右下腹痛6小时”的病例.主受考虑阑尾炎、肠炎和尿路结石；若为女性、32岁同样主诉的病人，则必须与宫外孕、盆腔炎等妇科疾病相鉴别。? ? 因此.在阅读完主诉后，应试医师对本侧病变的部位和性质会有概括的了解，有了进一步分析的基础。? ? (2)病史：是在主诉基础上的进一步叙述.使病情更清晰，缩小疑诊范围。例如l腹痛病例，原为进食后的烧灼痛.现转为持续隐痛，且伴有头晕、乏力、消瘦等症状，则疑及消化道肿瘤。既往病史和检查，治疗情况也有助于诊断。上腹持续隐痛病例.既往有肝硬变病史，则应注意与肝脏肿瘤相鉴别。? ? (3)查体：是有重点进行的。上腹隐痛的病例.如住剑突下有压痛并有可疑肿块，则可能为胃部肿瘤；若触及肝大和肿块.则不能除外肝癌。对于骨折、关节脱位、腹膜炎等更是主要诊断依据。? ? (4)辅助检查：是诊断和鉴别的客观指标，包含血、尿、便常规等实验室检查、影像学检查和相关的特殊检查。如上腹隐痛病人.『血红蛋白低.大便潜血(+)，则更偏向于胃癌的诊断。阅读辅助检查时要注意两点：①对一些常用特异项目的意义要清楚，如AFP在原发肝癌时升高.βHcG(绒毛膜促性腺激素)在宫外孕时有辅助诊断的意义等；②考试病例中的辅助检查项目多不全.有意留待进一步检查。例如胆囊、结石的B超所见，骨折的x线片和肝癌的cT检查结果等。? ? 应根据上述四项内容.作出初步诊断.完成关键的一步。? ? 2诊断依据将诊断的理由和根据，按症状、体征和各项支持初步诊断的辅助榆查顺序列出。? ? 【鉴别诊断】? ? 将在本病例分析过程中曾疑及的疾病逐一列出.包括已能排除和还不能完全排除的病变，并简要说明需要鉴别的原因和可以初步排除的理由。例如上述腹痛的病例，初步诊断是胃癌的病人.尚需与胃溃疡、慢性胃炎、慢性胰腺炎等相鉴别。? ? 【进一步检查】? ? 主要是为了鉴别诊断和明确诊断应做的检在。例如.初步诊断是胃癌，为了确诊还需要作胃镜检查.并取活体组织做病理检查.以与胃溃疡、胃息肉等相鉴别；初步诊断为肝癌的病人，除测定AFP值外.还应作B超、cT等影像学检查.必要时做针吸话检。有些进一步检查也是为了制订治疗方案.如肿瘤病人化疗前.应检查血象、肝肾功能等。? ? 【治疗原则】? ? 根据初步诊断及病情.制订的简要治疗方案.包括病情l慌护、药物应用和手术方式等·必要时简述原因，例如，睥破裂病例应：①输血、输液抗休克治疗；②开腹探查，脾切除术。肝癌病例可选择：手术切除、介^治疗或肝移植术等1.肺炎肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症.町由病原微生物(细菌、病毒、真菌、原虫等)、理化因索、免疫损伤、过敏及药物所致。其中细菌性肺炎是最常见的肺炎,特别是肺炎链球菌肺炎。下面以肺炎链球菌肺炎为代表予以介绍。??【诊断依据】??1病史和体征??(1)病史：发病前常有受凉、淋雨，疲劳、醉酒、病毒感染史，起病多急骤,高热、寒战，体温很快达到39～40℃.多呈稽留热.伴全身肌肉酸痛、患侧胸痛，咳嗽或深呼吸时胸痛加剧.咳嗽.壤中带血或咳铁锈色痰.敏一后体温骤降，继之患者明显好转。??(2)体征：患者是急性热病容.口角可有单纯疱疹，病变严重和广泛时可见发绀。早期病变部位呼吸运动可减弱.轻度叩浊.呼吸音减低和闻及胸膜摩擦青。肺实变时叩诊呈浊音.触觉语颤增强.可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿罗音，支气管呼吸音逐渐减弱·最后湿罗音亦逐渐消失.呼吸音恢复正常。严重感染时可伴发休克，神志模糊甚至昏迷。??2实验室检在和其他检查??(1)血白细胞计数明显增高.中眭粒细胞比例增高达80%以