牡丹区第五小学教师心理健康档案表.doc

牡丹区第五小学教师心理健康档案表 个 人 简 介 姓名 ? 性别 ? 出生年月 ? 籍贯 ? 民族 ? 政治面貌 ? 毕业学校 ? 学历 ? 职 称 ? 性格 ? 爱好特长 ? 担任职务 ? 所任学科 ? 是否是班主任 ? Email（QQ） ? 联系电话 ? 身 体 状 况 血型 ? 生理缺陷 ? 消极心理 ? 既往病史 ? 身体健康状况 ? 家 庭 状 况 家庭住址 ? 家庭人口 ? 家庭联系 ? 是否结婚 ? 未婚 父亲 ? 职业 ? 文化程度 ? 母亲 ? 职业 ? 文化程度 ? 已婚 配偶 ? 职业 ? 文化程度 ? 子女 ? 学校 ? 工作单位 ? 家庭其他成员 情况 ? 家庭经济年收入 ? 家庭氛围 ? 夫妻关系 ? 亲子关系 ? 是否是单亲或离异家庭 ? 2011年教师心理健康状况一览表 学 年 度 2011学年第一学期 教 育 教 学 状 况 所任年级及学科 （或部门工作） ? ? 是否担任班主任 ? ? 教育教学绩效 ? ? 工作学习态度 ? ? 获奖情况 ? 教 育 教 学 工 作 生 活 状 况 睡眠状况 ? ? 业余活动 ? ? 精神状态 ? ? 消极心理意向 ? ? 工作压力源（自我诊断） ? ? 释放压力阀（自我调节） ? ? 人际 关系状况 与领导关系 ? ? 与同事关系 ? ? 与学生关系 ? ? 人际关系求助途径 ? ? 成 功 经 历 ? 失 败 经 历 ? ? 困 惑 与 烦 恼 ? ? 心理干预（主要从教师的性格以及近期的情绪状态、生活习惯、工作情况等方面进行了解） ? 关注程度评估（主要从教师近期的情绪状态、生活习惯、工作情况进行评估〖一般关注、重点关注、跟踪关注〗） ? 备注： 1．各位教师要客观如实填写个人资料。2．教师心理健康档案要严格必威体育官网网址。档案资料不得带出心理辅导中心办公室，不得复印。非心理辅导中心专职工作人员不得查看档案内容。教师心理档案不同于一般的人事档案，不能放进人事档案材料。 3．“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。