环大西洋号事故案例.ppt

* 每个人只错了一点点 * 当巴西海顺远洋运输公司派出的救援船到达出事地点时，“环大西洋”号海轮消失了，21名船员不见了，海面上只有一个救生电台有节奏地发着求救的摩氏码。救援人员看着平静的大海发呆，谁也想不明白在这个海况极好的地方到底发生了什么，从而导致这条最先进船沉没。 * 这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子，打开瓶子，里面有一张纸条，21种笔迹，上面这样写着： * 一水肯尼迪：3月21日，我在纽约港私自买了一个台灯，想给妻子写信时照明用。 二副窦尔敦：我看见肯尼迪拿着台灯回船，说了句这个台灯底座轻，船摇晃时别让它掉下来，但没有干涉。 * 三副皮皮鲁：3月21日下午船离港，我发现救生筏施放器有问题，就将救生筏绑在架子上。 二水迪尼斯：离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门绑牢。 二管轮克林顿：我检查消防设施时，发现水手区的消防栓锈蚀，心想还有几天就到码头了，到时候再换。 船长麦凯姆：起航时，工作繁忙，没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。 * 机匠丹尼尔：3月23日上午肯尼迪和约翰逊的房间消防探头连续报警。我和瓦尔特进去后，未发现火苗，判定探头误报警，拆掉交给安南，要求换新的。 机匠瓦尔特：我就是瓦尔特。 大管轮安南：我说正忙着，等一会拿给你们。 服务生布什：3月23日13点到肯尼迪房间找他，他不在，坐了一会儿，随手开了他的台灯。 * 大副尼克松：3月23日13点半，带约翰逊和罗伯特进行安全巡视，没有进肯尼迪和约翰逊的房间，说了句“你们的房间自己进去看看”。 一水约翰逊：我笑了笑，也 没有进房间，跟在尼克松后面。 * 一水罗伯特：我也没有进房间，跟在约翰逊的后面。 机电长科恩：3月23日14点我发现跳闸了，因为这是以前也出现过的现象，没多想，就将阀合上，没有查明原因。 * 三管轮马辛：感到空气不好，先打电话到厨房，证明没有问题后，又让机舱打开通风阀。 大厨史若：我接马辛电话时，开玩笑说，我们在这里有什么问题？你还不来帮我们做饭？然后问乌苏拉：“我们这里都安全吧？” * 二厨乌苏拉：我回答，我也感觉空气不好， 但觉得我们这里很安全，就继续做饭。 机匠马波：我接到马辛的电话后，打开通风阀。 * 管事戴思蒙：14点半，我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭，晚上会餐。 医生莫里斯：我没有巡诊 * 。 电工荷尔因：晚上我值班时跑进了餐厅。 最后是船长麦凯姆写的话：19点半发现火灾时，肯尼迪和约翰逊的房间已经烧穿，一切糟糕透了，我们没有办法控制火情，而且火越来越大，直到整条船上都是火。我们每个人都犯了一点错误，但酿成了船毁人亡的大错。 * 看完这张绝笔纸条，救援人员谁也没说话，海面上死一样寂静，大家仿佛清晰地看到了整个事故的过程。 后记：巴西海顺远洋运输公司的警示方式很有效，此后的40年，这个公司再也没有发生一起海难。