电子病历建设与应用_3上海.ppt

电子病历的建设与应用 上海中医药大学附属 岳阳中西医结合医院 汇报大纲 应用背景 建设过程 电子病历的主要功能 应用效果 存在的问题及应对措施 应用体会 电子病历的进一步应用 一 应用背景 问题： 病人排队时间长、诊疗时间短 医生护士手写病史时间长，病史书写质量难以控制 医疗质量、医疗成本难以控制 无法进行精细化的管理 基础或前提条件： 相关关键技术的解决 医疗过程计算机化 医生工作站的建成使用 医院领导层的重视，合理的经费投入 相关临床科室医务人员的主动参与与配合 二 建设过程 初期 从2000年开始，与软件公司一起探索《计算机辅助电子病历与医疗质量控制系统》的研发 完成由庞大医学知识库支持的、具有“结构化电子病历生成”、“计算机辅助诊疗”、“医疗质量控制”、“医疗信息分析处理”等功能的早期《医生工作站》软件 实现与HIS的有机联系和数据交换 2001年开始试点住院部电子病历的临床应用 两年的临床应用验证，为进一步的研发和临床使用奠定了基础 试点阶段 2003年住院医生工作站全院应用 同时协助上海市卫生局信息中心，产生了三个指导电子病历应用、控制软件功能质量的重要文件的初稿： 《上海市医院医生工作站软件功能规范》 《医生工作站模块接口规范》 《上海市电子病历管理办法（意见征求稿）》 并于2003年底通过了上海市卫生局主持的试点验收，完成了电子病历临床应用的可行性研究 扩大阶段 上海市卫生局又设立《上海市电子病历扩大试点应用》项目，组织五家医院同时进行电子病历的扩大试点应用 考察不同等级医院的医生对医生工作站（临床实施电子病历）的接受程度； 考察不同厂商的HIS通过模块接口规范与“医生工作站”实现数据交换、联网运行的可行性； 考察不同规模医院实施医生工作站（电子病历）的能力和实施周期。 扩大试点顺利完成 扩大试点工作进行了7个月，达到了预期的目标.五家试点医院从系统安装、人员培训到全院开通仅4个月就全部完成，稳定运行近3个月后通过上海市卫生局主持的扩大试点项目验收 并完成了《上海市医院医生工作站软件功能规范》等三个电子病历指导性文件的编制 为上海市电子病历应用的健康发展打下了良好的基础 三 电子病历的主要功能 临床上的功能 管理上的功能 质量控制上的功能 成本控制上的功能 全面提升医、教、研、管功能 1 完整的电子病历生成系统 系统提供病历自动生成的平台，医生可以用多种方式生成医学文书 术语积木式 节段模板式 整体模板式 信息传递式 减少了医生的输入，提高了效率和信息精确度 病历生成时用到的术语和模板常规可以由医院和医生自己维护，让病历在规范化的同时也可以做到个性化 住院病人信息控制台 2 结构化的电子病历系统 病人信息有序化是电子病历信息后续处理的基本要求。 病人信息进行结构化或半结构化处理，用到的术语都经过了元件化、代码化处理，一方面方便用户与系统进行交互的操作，另一方面为实现病历信息的整合、检索、共享和监控等功能奠定了基础。 结构化电子病历元件化生成 3 支持病历的连续打印 需要连续书写的医疗文书可以采用连续打印的功能，在上次打印出来的病历上继续打印。 这样使病历的及时打印签字成为可能，也减少了纸张的消耗。 4 过程化的医疗质量控制 建立医生诊疗行为与《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗护理技术操作常规》 及卫生行业规范的关系模型 建立“入院时间”与“病历文书完成期限” 之间的关系模型 可以自动判别“诊疗行为”是否符合“医疗事故处理条例”等的规定，并自动向本地医师和医务处发出提示和报警信号，使对每一个病人的每一个医疗行为都处于受控状态之中，达到了过程化的医疗质量控制 对监控目标的设置，可进行例如“14天确诊”、“病危查房”、“手术签字”、“书写签字”、“病历任务”等的提示和报警 嵌入式临床药物咨询系统 安全提醒 5 病历阅改痕迹保留 第十条 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 医疗文书定稿后，系统将自动记录病历的阅改痕迹，以便监督三级查房和阅改制度的实施，同时也便于医院内部追查医疗责任。 三级阅改示意图 6 实时的医疗费用控制 第十四条 电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管