病历的一部分,包括：体温单、医嘱单、手术护理记录单、.ppt

护理文件的书写要求; 护理文件是住院病历的一部分，包括：体温单、医嘱单、手术护理记录单、护理记录单。;病历重要性： ① 病历作为第一手信息资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理其着重要作用； ② 是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据。; 书写基本规范： 1. 书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2. 除另有规定，应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。 3. 应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。; 4. 应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双（横）线划在错字上，然后在错字的右上角更改字，并在括号内前上修改者的姓名和时间。 ; 严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。“掩盖”和“除去”在法律上意味着隐瞒了真实的内容。 4. 应当按照规定的内容书写，署名要签全名，以明确责任。如有带教学生，署名方式：老师姓名/学生姓名。 5. 度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准。;（一）体温单 为表格式记录，用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目，通过体温单能了解患者主要概况，十分重要，因此放在病历的第一页。;1. 体温单的规格、内容要求：;（二）医嘱单 医嘱是医生根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药和护理等具体的治疗方案，由医务人员共同执行，护士在执行医嘱时必须认真、严格查对、对有疑问的医嘱，须待问、查清后方可执行。; 1. 内容：包括日期、时间、病人住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药时间及方法）、各种检查治疗手段。医生在所开医嘱之后签全名。;2. 医 嘱 的 种 类; 长期医嘱：有效时间在24小时以上者。在医生写明停止时间后失效。 ;执 行 方 法 ;护士转抄 ; 停止医嘱时，应把相应的服药、治疗等项目在相关转抄单内用红笔从内容中间划杠注销，并注明时间。;护士站; 临时医嘱：为24小时以内的医嘱。 ;执 行 方 法 ;护士转抄 ; 电脑执行：服药由中心药房打印；治疗、记事内容由病房护士打印后执行。;一般患者护理记录： ;要求： （1）日期、时间用阿拉伯数字表示，不留空格，占一行书写。年月日之间以短键相连，日与时间之间用实心小圆点相连。如：2002-09-11.3Pm; （3）首次记录应在患者入院8小时内完成，6Pm至次日8Am入院的患者应应由当班护士当班完成。; （5）记录内容应将观察到的客观病情变化及所采取的护理措施、效果依日期时间顺序记录下来。; 危重患者护理记录： 是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括：患者姓名、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟。采用中医护理措施的必须符合辨证治疗原则。;要求： （1）医生开出病危、病重医嘱后，护士应及时用“危重患者护理记录单”进行危重患者护理记录。; （4）准确记录出入量，入量记实入量，包括：食物的含水量、每次饮入水量、液体、血液相应时间的输入量；出量包括：尿量、呕吐量、痰液量、大便、出血量、各种引流液量。并将其颜色、性质记录于病情栏内。12小时小结、24小时总结用红墨水笔双线标识。; （5）病情观察情况、护理措施和效果 应客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果。重点突出、简明扼要、有连贯性。手术患者还重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时的状况、伤口、引流情况等。;（四）手术护理记录;（五）其他护理文件 生命征记录单、出入量记录单，为“危重患者护理记录单”派生出来的单项目记录单，使用于非危重患者医嘱要求的单项指标观察记录。记录方法不变。; 住院病历的 保管和管理; 1、患者入院后，所有建立的医疗文件有护士按规定顺序排列好，置病历夹内保管。 2、出院后，医护人员应及时将所有的医疗文件填写并检查完毕，有护士按规定排列顺序整理好，作初步的装订，待病案室工作人员上门回收，妥善管理和保存。 ; 3、住院期间，护士应遵守“病历书写规范和保存制度”及“保护性医疗制度”。 ① 病历要