神经外科手册---24颅脑损伤.doc

24．颅脑损伤（Head trauma） 概念 脑震荡concussion 闭合性脑损伤导致的意识障碍（详见下文） 脑挫裂伤contusion CT表现低密度或高密度（也叫“出血性脑挫裂伤”，一般占位效应小于损伤的体积）。通常发生于头颅突然减速性损伤造成脑与颅骨突起的冲击点区域，如额极、颞极和枕极。如果有脑疝危险有时需要进行手术减压（见659页） 对冲伤Contrecoup injury 除了位于冲击点的脑损伤之外，其对侧部位脑组织与颅骨撞击，导致脑挫裂伤，典型部位同上。 弥漫性轴索损伤 Diffuse anxonal injury(DAI) 旋转性加速或减速外力造成的原发性脑损伤1。严重病例可见脑深部结构多发点状出血，位于胼胝体和脑干等，显微镜下可见轴索弥漫性损伤的病理改变：轴索回缩球、微胶质星和白质纤维束退行性改变。一般认为是脑外伤后立即出现原发昏迷的病理基础，而CT未出现占位性损害2（有时也可以伴有硬膜下3和硬膜外4血肿） 脑震荡concussion 也叫轻度创伤性脑损害（mild traumatic brain injury,MTBI） 定义：非贯通性脑损伤导致的意识障碍。 脑震荡造成的意识改变应该是短暂的，但是对具体的时间范围没有一致的意见。关键在于，没有肉眼和显微镜所见的脑实质异常286。专家们一般一致认为脑震荡并非一定出现意识丧失5－8（参见P632页表24－9）。其意识改变可能包括精神混乱（confusion）、遗忘症（amneisa，脑震荡的特征）和意识丧失（loss of consciousness，LOC）几种情况。脑震荡常见的神经行为特点见表24－1。 表24－1 脑震荡常见特点5 无目的凝视或语言表达不清 语言和运动反应迟钝：回答问题或遵嘱运动减慢 注意力易分散，不能集中精神，无法行使正常的活动 定向力障碍：不能分辨方向、日期、时间和地点 语言改变：急促不清或语无伦次，内容脱节或陈述无法理解 动作失调：行走磕绊，不能保持连贯的行走 情感夸张：不适当的哭泣，表情烦躁 记忆缺损：反复问已经回答过的同一问题，不能在5分钟之后回忆起刚提到的3个物体的名称 意识丧失时间长短不一：肌肉弛缓性昏迷，对刺激无反应 精神混乱可能在伤后立即出现，也可能发生于几分钟之后9。如有意识丧失，一般在损伤后立即出现（也可能有几秒钟的潜伏期）并于短时间内迅速恢复，没有显微镜下可见的病理变化，提示其发生是由于神经元短暂的功能障碍。脑震荡后有一种兴奋性神经介质——谷氨酸盐的水平增高，同时，脑组织在伤后保持糖分解代谢增高的状态可达7-10天。在这个期间，脑组织对再次损伤的耐受能力比正常降低，既所谓的“二次损伤综合征”（见下文）。这个现象的原因之一可能是由于脑组织的自主调节功能障碍，导致继发性损害的程度更重，甚至可能产生恶性脑水肿（参见628页）。 参见632页“体育运动相关的脑震荡”。 脑震荡后病人可能出现“脑震荡后综合征”（参见672页）。 二次损伤综合征 Second impact syndrome（SIS） 这种情况偶见于运动员，当患者前一次颅脑损伤的症状尚未完全恢复时，二次损伤导致各种治疗措施均无法纠正的恶性脑水肿，死亡率高达50—100％。典型病例的表现是，运动员二次受伤后尚能独立行走退出运动场，然而1－5分钟后竟然由于出现脑血管充血而病情恶化甚至昏迷，进一步发展可以形成脑疝。 Schneider10于1973年首次描述存在这样一种与SIS的表现相似的脑损伤综合征，后来于1984年被命名为“灾难性脑创伤二次损伤综合征”（second impact syndrome of catastrophic head injury）11。也有人认为这种情况很少见，许多SIS的诊断被夸大了，甚至根本不存在12。但是，由于其好发于儿童和少年，对脑震荡后的病情变化仍然需要格外注意。 颅脑损伤的分级 尽管有许多批评意见，格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale,GCS）仍然是最广泛和便于应用的分级标准（见118页表4－1）。 分级： 对脑损伤严重程度的分级方案有许多种，任何一种都是主观的。按照GCS评分简单划分为：GCS 14-15分＝轻型；GCS 9－13分＝中型；GCS =8分＝重型。 除了GCS评分外，综合考虑其他因素的更详细分级方案见表24－2。 表24－2 颅脑损伤严重程度分级 分类 标准 轻微（minimal） 轻度（mild） 或