神经外科手册--25脊柱损伤.doc

25．脊柱损伤 脊柱损伤的患者中20％伴有位于另一非相邻节段的第二处脊柱损伤。这些患者还常同时发生其他部位的损伤（如胸外伤），其中与脊髓损伤直接相关的损伤包括动脉撕裂（颈动脉和/或椎动脉）。 儿科学 脊髓损伤在儿童中并不常见，头部损伤与脊髓损伤的比例约为30:1。只有约5％的脊髓损伤发生在儿童中。由于韧带松弛加之脊旁肌肉未成熟和钩状突(uncinate process)发育尚未完全，这些因素倾向于引起韧带损伤多于骨性损伤（见第709页“无影像学异常的脊髓损伤”），颈椎是最易受损的节段，有42%的损伤发生在此处，31％发生在胸段, 27%发生在腰段。在9岁以下年龄组中，67%的颈椎损伤发生在颈椎的上3个节段（枕骨至第二颈椎）1。儿童脊柱损伤的致死率高于成人（与头部外伤的情况相反），其死亡原因常与其它部位的严重损伤更相关。比脊柱损伤本身更相关2。 术语学 脊柱稳定性 已有许多种定义。其中White 和Panjabi关于临床稳定性的定义较为适用：在生理负荷下限制脊柱移位以预防脊髓和神经根（包括马尾）的损伤或刺激以及预防由于脊柱结构改变造成功能丧失的畸形或疼痛的能力3。 生物机械稳定性：是指脊柱（非活体模型ex vivo）抵抗外力的能力。 关于胸腰椎骨折脊柱稳定性的模型见720页，颈椎骨折见710页。 平面（Level） 对脊髓损伤“平面”的定义有不同看法。有人应用功能完全正常的最低水平；然而，大部分文献定义“平面”为在痛温觉存在的情况下至少有3/5运动功能存在的最末节段。 损伤的完全性 这个评估对治疗决策和预后是非常重要的。 不完全损伤 定义：在损伤平面以下超过3个节段的任何残存运动或感觉功能4。寻找长束功能保存的体征。 不完全损伤的体征： 下肢感觉（包括位置觉）或随意运动存在 “骶保留（sacral sparing）”：肛周感觉存在、肛门括约肌随意收缩或脚趾随意屈曲 单独的骶反射保存不能称为不完全损伤 不完全损伤的类型： 中央脊髓综合征，见698页 Brown-Sequard 综合征（脊髓半切），见700页 前脊髓综合征，见700页 后脊髓综合征，见700页 完全性损伤 在损伤平面之下运动和/或感觉功能残存不超过3个节段。约3%在首次检查时表现完全性损伤的患者在24小时内有所恢复。完全性脊髓损伤持续24小时以上意味着远端功能不会恢复。 脊髓休克 这一概念常表达两个完全不同的意思： 脊髓损伤后的低血压性休克（SBP约为80mmHg），治疗见690页。由多种因素引起： 交感神经的断裂 损伤平面以下的血管张力(血管平滑肌功能)丧失 副交感神经相对无拮抗引起心动过缓 肌肉张力的丧失引起损伤平面以下的骨骼肌麻痹, 导致静脉郁积，从而出现相对低血容量 伤口的血液丧失引起真性低血容量 2． 脊髓损伤平面以下的所有神经功能的短暂丧失（包括节段性和多突触反射活动和自主功能），导致持续不同时期（常为1-2周，偶有数月，有些是永久性的）的软瘫和无反射，缓解时可见损伤平面以下出现可预期的痉挛。这是预后差的征象。损伤平面以上的临近节段脊髓反射也会基于Schiff-Sherrington现象的原理而即时被压抑。 25.1 颈部过屈-过伸损伤（“挥鞭样”损伤，Whiplash-associated Disorders, WAD） “whiplash”原为非专业辞汇，在此处用于定义颈椎区域的软组织结构（包括颈部肌肉、韧带、椎间盘、平面关节等）由于过度屈曲、过度伸展或旋转而造成的创伤性损害，不存在骨折、脱位或椎间盘脱出7。这是最常见的非致死性汽车损伤8。症状可立即出现，但更常延迟数小时或数天。除与颈椎有关的症状外，常伴有头痛，认知损害及下背痛。 表25-1为推荐使用的WAD临床分级标准。对于这类疾病较一致认同的诊断（表25-2）及治疗（表25-3）如下所示。须注意诸如枕神经痛等疾病可偶见于“挥鞭样”损伤，并应予适当治疗（见534页） 预后 在瑞士（该国所有医疗费用由国家支付，虽然患者有永久伤残的可能性，但无起诉的机会，造成的痛患亦不会得到赔偿）主持的一项对由于机动车意外（有颈椎骨折、脱位或其它部位损伤者除外）引起WAD的117名年龄低于56岁的患者的研究中，其康复率如表25-4所示。21名患者在2年后有持续症状，只有5名患者工作受限（3名减为兼职工作，2名无工作）。有持续性症状的患者为老年人，在首次检查时就有多种主诉，在受伤时多有头