神经外科手册--27蛛网膜下腔出血与动脉瘤.doc

27.蛛网膜下腔出血和动脉瘤 27．1蛛网膜下腔出血介绍 病因学 蛛网膜下腔出血（SAH）的病因1： 创伤：最常见的原因2,3 “自发性SAH” 颅内动脉瘤破裂：占75-80% 脑AVM：占4-5% 中枢神经系统受累的血管病 肿瘤：少见（一些病历报导4-15） 脑动脉损伤（同样为外伤后的） 颈动脉（见847页） 椎动脉（见849页），可导致脑室内出血（特别第四和第三脑室） 小的表浅动脉破裂 漏斗破裂（见563页） 凝血机制异常：医源性的或亚液性出血 硬脑膜静脉窦血栓 脊髓AVM：通常为颈段或上胸段（见336页） 脑干前非动脉瘤性SAH（见793页） 药物引起的少见报告：如可卡因（见596页） 镰刀细胞病 垂体瘤卒中：见419页 14－22％不能确定原因（见不明原因的蛛网膜下腔出血，792页） 动脉瘤性SAH概述 在北美估计每年动脉瘤性蛛网膜下腔出血发病率范围为10－28/100，000人口，每年大约产生28，000例动脉瘤破裂。新近的估计发生率更低，在6/100,00016。 在到达医院前10％的病人死亡。在初次出血未经手术治疗而存活下来的病人中，再出血是致死和致残的主要原因（见762页）：在2周内危险性约为15－20％；早期手术的目的是降低这个危险性（见动脉瘤手术时间的选择，774页）。大约8％死于初次出血后的进行性神经功能变化17(p27)。在那些到达神经外科治疗室的病人中，7％死于血管痉挛18（见763页）。另外7％引起严重的神经功能缺失。总之，大约一半病人死于出血后的第一个月内，只有1/3?的幸存者有“好的结局”。 关于SAH的各种数据 动脉瘤性SAH的高峰年龄是55－60岁，大约20％病例发生于15－45岁19。 30％动脉瘤性SAH发生在睡眠中 50%患有动脉瘤的病人有破裂出血的先兆症状，通常SAH前6－20天20（见破裂之外的表现，772页） 头痛位于一侧的占30％，大部分为动脉瘤侧 SAH合并脑内出血占20-40％，合并脑室内出血占13-28％，合并硬膜下出血占2-5％。 不很确切的证据表明破裂发生率在春秋季更高 超过70岁的患者神经功能分级严重的百分率更高21 SAH危险因素1 高血压 口服避孕药 嗜好 吸烟22 可卡因成瘾：见596页 饮酒23；存有争论24 血压每日波动25 妊娠和分娩（见妊娠与颅内出血，795页） 脑动脉瘤病人进行腰穿或脑血管造影时，危险性略为增加 随年龄增长，危险性略为增加16 使脑动脉瘤发病率增加的各种因素（见772页） 动脉瘤性SAH的预后 在到达医疗机构前10－15％的病人死亡 在最初几天内死亡率10％ 在一个系列研究中，30天的死亡率是46％，在另一个研究中，超过半数病人在SAH后2周内死亡26 总的死亡率≈45%(范围：32-67%)27 大约30％的存活者有中、重度残疾27 约66％的成功夹闭动脉瘤病人永远不会恢复SAH前的生活质量27,28 大于70岁的病人随神经功能分级的增高生活质量更差（每次的神经功能分级更严重21 临床特点 SAH症状 突发剧烈头痛（见下），通常合并呕吐、晕厥（猝倒--卒中）、颈部疼痛（脑膜刺激征）及畏光。如果有意识丧失，病人可能很快恢复神志，局灶性颅神经功能障碍可以发生（如：动脉瘤压迫致第3神经麻痹，导致复视和/或上睑下垂），腰背部疼痛由于流下的血液刺激腰神经根引起。 头痛 是最常见的症状，高达97％的病人出现。通常是剧烈的（典型描述为：“我平生最严重的头痛”）和突发的。如果神志是清楚的，但病人也可能没有就诊（指警戒性出血或头痛，或警示性头痛，SAH患者30－60％有此表现）。如果头痛严重或合并意识水平下降，大部分病人会就诊寻求医疗诊断。头痛由于少量出血所致的患者在CT或腰穿发现出血，然而警示性头痛可能发生于无SAH或由于动脉瘤增大或局限于动脉瘤壁的出血。警示性头痛通常突然发生，程度严重，在1天之内消失。 剧烈、急性、发作性头痛的鉴别诊断：25％为SAH31 蛛网膜下腔出血，包括所谓“警示性头痛”或“警戒性头痛”（见上） 良性“雷鸣样头痛”（BTH）或撞击样偏头痛32，突然发作的剧烈全头痛，在1分钟内达到最剧烈程度，约50％患者伴随呕吐，头痛可以反复发作，