三级培训病史采集.ppt

问诊(Inquiry)—病史采集 福建医科大学附属第一医院 许国荣 问诊的概念 问诊的重要性 问诊是医生诊治疾病的第一步 问诊是每一个临床医生必须掌握的基本功，临床疾病的诊断问题的大多数线索和依据来源于病史的采集所获得的资料。 问诊是体检和各种先进检查无法替代的,临床不少疾病常常可通过问诊而获得初步诊断。部分及并仅通过问诊就可诊断。 忽视问诊，容易漏诊、误诊。 问诊的重要性 问 什 么？ 问诊的内容 （一）一般项目(general data): 姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、籍贯、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者和病情可靠程度等。 （二）主诉(chief complaint):患者感觉最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是此次就诊的主要原因，及其持续的时间。 （三）现病史（history of present illness）：是病史中的主体部分，患病的全过程即发生、发展、演变和诊治的全过程。 （四）既往史（past history）：包括患者的既往的健康状况和过去曾经患过的疾病等，尤其是与现病史有密切关系的疾病。 问诊的内容 （五）系统回顾（review of systems）：起到“查遗补缺”的作用。八大系统 （六）个人史（personal history）：包括出生地、居住地（尤其是疫源地居住史）文化程度、经济生活与业余爱好；职业和暴露史；习惯与嗜好；冶游史 （七）婚姻史（marital history）：婚姻状态、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。 （八）月经史（menstrual history）和生育史 （childbaring history） ：月经、妊振、生育及计划生育状况等。对男性患者也应询问是否患过影响生育的疾病。 （九）家族史（family history）：包括直属亲属（父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是同样病史情况，与遗传有关的病是。 怎 么 问？ 遵循问诊一般顺序 神经科常见的主诉 头痛 肢体无力 肢体麻木 头晕 抽搐 视力障碍 昏迷 发病时间与疾病 快三：血管病、外伤、炎症 慢四：遗传、变性、肿瘤、营养及代谢 主体病史（现病史）问诊 慢性疾病：马鞍型问诊法(两个高潮) 第一个重点是起病：诱因、时间、症状 第二个重点是本次就诊的原因和目的。两个高潮点之间要用概括的询问，表达疾病过程中变化和衔接 急性疾病：逐步升级问诊法 疾病的发生、发展直到就诊，一问到底 系统回顾 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 问诊的技巧和注意事项 问诊中常见的错误 防范病史采集常见错误 病史采集时倾听不够，(急于发问） 问诊语言不恰当（医学术语） 暗示性问诊情况较普遍(先入为主） 大多不能把主要症状的特点问够；对慢性病情的发展与演变问不清（症状理解不够） 问诊时观察病人、思考问题不够全面；问诊结果完全与疾病的诊断不符（经验不足） 问诊的五个基本要素-AEIOU 掌握问诊的提纲 9 家族史 (1) 询问患者双亲的年龄和健康状况 (2) 询问患者兄弟姐妹的年龄及健康情况 (3) 询问患者子女的年龄及健康其健康情况 (4) 询问患者家族中有否与病人同样的疾病 家族史中特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。某些遗传性疾病还涉及到父母双方亲属，也应了解。问完后简单概括阳性家族史即可。 掌握问诊的提纲 10 结束 为了使问诊内容更加系统、完整，同时增进医患交流，问诊结束时，应该使用合理、得体的结束语。结束语可以包括以下内容： (1) 讨论促进健康的措施 如减少不良嗜好、牙齿保健、饮食卫生等，骑车、驾车安全等。注意不必谈得太远、太深，适当控制时间。 (2) 让病人提出并讨论任何附带问题 病人对疾病的看法，就诊的期望等。 (3) 讲明医生和病人下一步的工作及安排(诊治计划) 例如说明医生今后要做的，患者要做的以及预约下次就诊时间等。 问诊技巧与注意事项 以下采集病史的 18 条技巧和注意事项，初学者在问诊过程中应普遍贯彻，养成良好的采集病史的习惯。 问诊技巧与注意事项 1 精心组织安排 指整个问诊的结构与组织，包括： 引言 问诊主体(主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、家族史) 结束 问诊技巧与注意事项 2 遵循时间顺序 指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。问清症状开始的确切时间，跟踪自首发至目前的演变过程。多个症状同时出现，按其先后顺序，从最早开始的症状询问下来。 3 巧用过渡语言 指问诊时用于两个项目之间转换的语言，是向病人说明即将讨论的新话题及其理由。用了过渡语言，