第一讲 心肺脑复苏术.doc

目 录 第一讲 心肺脑复苏术 2 第二讲 直流电复律和除颤 23 第三讲 功能性心律失常 30 第四讲 呼吸衰竭诊治进展 36 第五讲 呼吸支持技术 44 第六讲 血气分析及酸碱平衡失调 55 第七讲 肺血栓栓塞症的急诊诊治策略 65 第八讲 急性肾功能衰竭 70 第九讲 弥散性血管内凝血 79 第十讲 有机磷中毒的治疗 88 第十一讲 急腹症的诊断与鉴别 103 第一讲 心肺脑复苏术 长治医学院附属和平医院急诊科 路建设主任 心脏骤停是指心脏有效收缩和泵血功能突然停止导致循环中断。在心脏骤停后,即可发生心搏、呼吸或意识活动突然停止称为临床死亡。非终末期疾病发生临床死亡后立即进行有效心肺复苏，有可能成功复苏。脑死亡是指大脑皮质和脑干电活动完全停止。无自主呼吸、神经反射消失、脑电图呈直线，此三联征持续24h以上可宣告脑死亡。临床死亡后如果延迟进行有效心肺复苏，机体发生不可逆性细胞损害即会发生生物学死亡。从心脏骤停到发生生物学死亡时间取决于原发疾病性质及心脏骤停到开始复苏时间。心脏性猝死系指由各种心脏原因所引起的、以急性症状开始1h内骤然意识丧失为前驱的自然死亡。这一定义包含了“自然”、“快速”、“不被预料”的概念。 临床上一旦发生心脏骤停，必须争分夺秒，尽早开始正确的心肺脑复苏术。心肺脑复苏（CPCR）是通过机械、生理和药理学方法来恢复心搏呼吸停止患者生命体征的急救医疗措施，是急诊医学最重要的组成部分。心肺复苏(CPR)是脑复苏的开始，是迅速恢复有效通气和循环的急救技术，以维持脑组织灌注，最终完全恢复脑功能。心肺脑复苏通常分为三个阶段:基本生命支持(BLS);进一步生命支持（ALS）和长程生命支持（PLS）。 在美国，每年有约20万心脏骤停者接受心肺复苏，约30％存活，仅10％存活者能恢复到发病前的健康水平。导致这种不良预后的主要原因是由于心脏骤停后复苏时间延迟，导致神经系统损害。有资料表明：在心脏骤停10～20min内没有进行基本生命支持不论进一步生命支持如何先进，社会复归率也不超过2％。但若在心脏骤停4min内进行基本生命支持，并且在10～20min内实施进一步生命支持社会复归率可达20％～30％。目前，心肺复苏技术的绝大部分由医务人员实施。院外心脏性猝死，由目击者立即开始复苏最为理想。加强和提高医务人员心肺复苏知识和技能，在公众中间普及复苏知识和技能，使复苏技术社会化，加强急救医疗服务系统建设，才能提高总体复苏成功率。 心脏骤停与心脏性猝死 一、病因 心脏骤停原因包括心脏因素和非心脏因素。 1.心脏因素 心脏疾病引起的心脏骤停又称原发性心脏骤停。各种类型心脏疾病均可发生心脏泵衰竭和心律失常，引起心脏骤停。在西方国家，心脏性猝死80％以上由冠心病及其并发症引起。 (1) 冠状动脉硬化和急性心肌梗死：冠状动脉硬化、心肌缺血和缺氧是导致心脏骤停最常见原因。慢性冠状动脉狭窄或急性冠状动脉闭塞使心肌血流量和氧供急剧减少，心肌代谢、电解质和神经调节改变，使其丧失电稳定性。机体运动时氧需求增加可引起心律失常、心脏骤停或猝死。 (2) 其他心脏疾病：除冠状动脉硬化和急性心肌梗死外，瓣膜性心脏病（主动脉瓣狭窄、二尖瓣脱垂）、肺心病、先天性心脏病、心肌炎、心肌病或心肌梗死后疤痕形成或心肌纤维化引起心力衰竭、长QT间期综合征、预激综合征伴心动过速均可导致心脏骤停。 2.非心脏因素 由其他器官系统功能障碍或衰竭可导致继发性心脏骤停。这些功能性因素，常在原有心脏结构异常的基础上引起心脏骤停。这些原因虽然较少见，但在死亡前可以被认识和进行治疗。常见的原因有:各种原因所致呼吸衰竭引起的低氧血症和高碳酸血症抑制心脏活动，严重创伤失血时心排出量不能满足重要器官（包括心脏）代谢需要，严重颅脑创伤、颅内出血和大面积脑梗死等使颅内压迅速升高、脑疝形成， 严重高钾或低钾血症、低体温引起严重室性心律失常甚至心室颤动，严重低钙血症时可发生无脉搏性电活动等均可引起心脏骤停。 二、 病理 从心脏性猝死的尸体解剖资料来看，冠心病是最常见的心脏结构异常，常见的病理改变是广泛的多支冠状动脉粥样硬化。约80％以上猝死患者的冠状动脉有病损，表现为广泛的慢性冠状动脉粥样硬化，约75％猝死患者具有两支或以上的冠状动脉狭窄≥75％。在慢性冠状动脉病损的基础上常有粥样斑块的破裂、血小板聚集和急性血栓形成。临床、流行病学及实验研究提示左室肥厚易发生心脏骤停，如以往有心肌梗死史，则危险性更大。 三、 病理生理 上述各种心脏结构异常加之某些功能性改变可影响心肌的稳定性，诱发致命性心律失常：心室颤动、严重心动过缓和心搏停顿、无脉搏性电活动。 1.致命性快速心律失常 慢性冠心病常有区域性心肌供血不足，从而有局部心肌的代谢或电解质状态的改变，应急情况下慢性冠脉病变内皮细胞损害和斑块破