第二十八讲呼吸监护室危重患者的护.doc

呼吸监护室危重患者的护理 刘 玮 呼吸监护室收治的病人大多为危重病人，需要接受各种监护、诊断、治疗及抢救，而安全而有效的护理措施尤为重要。 临床监护 生命体征的监护 注意病人的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、皮肤等情况。体温升高提示感染，体温下降伴皮肤苍白、湿冷提示休克。机械通气时气道压力增高，回心血量减少，可引起血压下降，心率反射性增快。观察呼吸的频率和深度，是否均匀平稳，有无呼吸暂停、潮式呼吸，与呼吸机是否同步。轻度缺氧表现为注意力不易集中、智力减退、定向障碍，缺氧逐渐加重，可出现烦躁，神志恍惚，谵妄甚至神志丧失。二氧化碳潴留麻醉前常出现兴奋症状，如失眠、烦躁、躁动，“二氧化碳麻醉发生肺性脑病”表现为神志淡漠、肌肉震颤、抽搐、昏睡，乃至昏迷。面部皮肤潮红、多汗，多提示二氧化碳潴留，肤色苍白、四肢末端湿冷提示低血压、休克、代谢性酸中毒等。口唇、甲床青紫提示低氧血症、末梢灌注不良。球结膜充血、水肿提示二氧化碳潴留。 咳嗽 咳痰 观察有无咳嗽反射，及强弱程度。黄脓痰或痰液粘稠表示存在感染；粉红色泡沫痰多为肺水肿。 肺部听诊 有无啰音、哮鸣音和痰鸣音。应注意发生的部位、范围，详细记录、及时处理。 血气分析 通常是判断通气和氧合情况的主要依据，是机械通气治疗中监测的重要指标，要经常、动态的观察，并根据检查结果及时调整通气机的各项参数。 其他监测 观察出入水量、大便颜色、呕吐物颜色及潜血试验、血电解质等变化。 通气机的监测 通气机的一般检查规律 查电源，注意稳压器有无保护和故障。 查气源，注意中心供氧或氧气瓶压力，并注意空气压缩泵运作是否正常。 查看通气机各管道是否密闭通畅，有无漏气、扭曲、脱落或阻塞。 按时记录通气机运行时的参数，随调随记。 及时清除呼吸机管道及贮水器内积水，防止倒流入气管。 及时调整湿化器内蒸馏水的量及温度（32~37℃） 通气机常见报警原因及处理 压力上限报警 原因： ① 呼吸道分泌物增加 处理：无菌湿化吸痰 ② 气道异物阻塞或气囊脱落 无菌湿化吸痰或 堵塞气管插管 拔管后重新插管 ③ 通气回路、气管导管曲折 调整导管位置 人机对抗或咳嗽 药物对症处理 报警上限设置太低 调整报警上限 压力下限报警 原因：① 通气回路脱落 处理：迅速接好脱落管道 ② 气囊漏气或充气不足 气囊适量充气或更换导管 ③ 湿化罐盖未拧紧 拧紧湿化罐盖 3、氧浓度过高或过低 原因：① 气源故障（压缩泵或氧气） 处理：及时排除故障 ② 调节氧浓度不当 根据病情、血气结果调节氧浓度 ③ 氧电池消耗 更换或拔掉氧电池 4、通气量下降 原因：① 气囊、管道等漏气 处理： 气囊适当充气或更换导管 ② 自主呼吸减弱 适当应用呼吸兴奋药 ③ 机械辅助通气不足 增加机械通气量 5、通气量增高 原因：① 自主呼吸增强 处理：适当降低机械通气量 ② 报警限调节不适当 调整报警限 三、无创性机械通气的护理 近年来不少专家推荐无创性通气技术，尤其是经面（鼻）罩正压（NIPPV）通气技术，以减少有创性通气的并发症，减少医疗费用和住院时间。使用和维护技术比较简单，便于基层医院或家庭通气应用，并且病人可与家属或医务人员正常交流。 选择合适的鼻、面罩，可根据病人的脸型大小、胖瘦情况而定。 妥善固定，减少漏气，保证通气量。根据鼻、面罩结构不同，可采取不同连接方式，如三头带或四头带连接，保持鼻、面罩与脸部紧贴密闭，减少漏气。 专人监护 护士应在床旁具体指导其配合使用鼻、面罩方法和注意事项，尽量使病人鼻腔吸气，不张口呼吸，对张口呼吸者，可用下颌托带或用手托起下颌，使其口腔闭合。 保持呼吸道通畅，协助翻身拍背，鼓励病人自行有效的咳痰，必要时遵医嘱雾化治疗，稀释痰液。神志欠清，病情危重者，及时协助病人清除痰液，防止窒息。 预防和处理并发症 鼻、面罩长期压迫局部，可造成鼻脊处、面颊、口唇周围溃破，可用金霉素眼膏或疤痕膏敷贴。 气体咽入胃肠道引起胃肠胀气者，可予芒硝局部外敷或行胃肠减压引流。 四、有创性机械通气的护理 有创性机械通气包括气管插管和气管切开两种方式，气管插管又有经口气管插管和经鼻气管插管两种途径。 人工气道的固定 1、经口气管插管的固定 可用两根胶布25~35cm各自在导管上下方交叉后固定在口唇周围，同时应选择适当的牙垫，牙垫可比导管略粗些，避免病人双齿咬合时咬扁气管导管。 2、经鼻气管插管的固定 可用小纱