医保培训2014.08.ppt

* * 医保知识培训 一、医保服务协议解读 第一条 参保人员两次住院间隔不得少于28天，院方不能要求参保人员在住院期间到门诊或另设自付账号缴费；参保患者因病情危重，在重症监护室治疗超过7天的应向医保中心报告。 一、医保服务协议解读 第二条 院方应以降低参保人员个人负担为原则，自费用药需逐项填写《长沙市医疗保险病人一般（特需服务或特殊项目）自费项目同意书》，病人或家属签字确认后方能使用（术中用药可事后补签）。 一、医保服务协议解读 第三条 院方应做到“住院费用四吻合”，即费用清单、住院医嘱、治疗单（理疗项目必须由参保患者确认、签字）和病程记录相吻合。 一、医保服务协议解读 第四条 参保病人出院带药的数量和品种必须在出院记录和出院医嘱中详细记录，急性病不得超过7天量，慢性病不得超过15天量，品种数量不得超过4个。 一、医保服务协议解读 第五条 院方严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》等有关规定，住院患者抗菌药物使用率不得超过50%；清洁手术预防使用抗菌药物百分率不超过30%，用药时间不超过24小时，外科手术预防使用抗菌药物应在术前30分钟到2小时内给药；门诊抗菌药物处方比例不得超过15%。 一、医保服务协议解读 第六条 城职按审批的单病种病种参保人员住院的，检查、化验、治疗、用药可不受“三个目录”的限制。但临床疗效均应达到文件要求，若参保人员15日内因该病（含并发症）再次住院，医保基金可拒付上次住院费用。城居重疾实行包干结算按文件执行。 一、医保服务协议解读 第八条 双方确定年度费用控制指标为：药品比例不超过55%（其中甲类药品费用占药品总费用比例不得低于30%），返院率（年度内出院病人2个月内再住院的人数占总出院病人数的比率）不超过/%，化验检查比例不超过9%，特殊检查阳性率不低于65%，本院职工住院率不得超过15%，理疗费用不得超过医疗总费用的5%。 一、医保服务协议解读 第九条 人均住院费用：普通疾病不超过2400元，不纳入次均费用控制指标项目包括冠脉造影、骨科和心脑血管内置材料限额外费用、肛肠科患者痔疮吻合器费用、超标准床位费用。 一、医保服务协议解读 第十条 自付比例（剔除超标床位费）不超过%（一级、二级、三级医院16%、20%、25%），其中全自费药品费用不超过4%，超出两个百分点之间的医疗费用由甲乙双方共同分担，甲方（医保）承担60%，乙方承担（院方）承担40%，超出两个百分点以上部分医疗费用全部由医院承担，从年度预留金中拒付。 一、医保服务协议解读 第十一条 如发现违规将不符合条件的意外伤害费用纳入医保结算，医保中心按所发生的医疗费用的3倍予以拒付。 二、双向转诊实施方案解读 为建立服务规范、运转高效的基层首诊、双向转诊、分级医疗的新型医疗服务机制，形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的医疗服务格局，特制订此实施方案。 二、双向转诊实施方案解读 第一条 每所上级医院对口支援3所以上基层医疗机构，每所基层医疗机构与3所上级医院建立紧密协作关系，由上级医院和基层医疗机构负责人为正副组长，并各安排1-2名工作人员，负责具体事务，定期召开联席会，协调处理双向转诊工作中的具体事项。 二、双向转诊实施方案解读 第二条 基层医疗机构做好上转患者的跟踪服务工作，在患者转出5天之内进行追访，了解诊疗情况，及时录入个人健康档案。 二、双向转诊实施方案解读 第三条 上级医院对持有基层医疗机构开具检查申请单的患者，应免挂号，直接诊治。上级医院下转患者占上转患者比例应达15%以上，同时应严格控制平均住院日。 二、双向转诊实施方案解读 第四条 上级医院与基层医疗机构建立“1+3”技术支撑体系，实施全面业务指导，即每名责任医生分别与上级医院3名不同专业的专家建立结对关系。 二、双向转诊实施方案解读 第五条 对城职、城居参保人员，建立双向转诊“一增一减一免”制度，试行逐步提高上转患者到上级医院住院医疗费用支付标准，减去在基层医疗机构住院的起付线，免除第二次住院28天时间的限制；试行逐步提高下转患者住院医疗费用支付标准，减免在上级医院起付标准50%，免除第二次住院28天时间的限制。 二、双向转诊实施方案解读 第六条 拟开展双向转诊的基层医疗机构须经卫生、人力资源社会保障部门审查同意后方可实施双向转诊工作。 *