小儿科讲课--心力衰竭(常熟2014906新新).ppt

在应用过程中应注意以下问题： 1.对于主动脉瓣关闭不全引起的心衰不宜应用血 管扩张剂，必须和其他强心药合用，血压正常，血容量充足； 2.血压下降的幅度以收缩压下降10mmHg为宜，或不低于原来的80％： 3.要尽快去除贫血、感染和心律失常等诱因； 4.硝普钠和酚妥拉明的应用应持续给予。 临床常用的血管扩张剂 1. 硝普钠 直接作用于血管平滑肌,均衡扩张动静脉, 宜与多巴胺联合应用，以避免低血压的发生，剂量0.5-8.0ug/kg/min，从小剂量开始，常用量为2-4 ug/kg/min。  2. 酚妥拉明 ?2受体阻滞剂松驰血管平滑肌,以扩张小动脉为主,常用剂量为0.1～0.2ug/kg/min ，副作用 有鼻塞、心动过速等。 3. 硝酸甘油 0.05-20ug/kg/min，常用于心脏手术后，副作用有低血压、心动过速、恶心、呕吐及低氧血症。 4、巯甲丙脯酸 血管紧张素转换酶抑制剂 作用: 降低血压及体循环阻力,提高心排血量.降低充盈压,改善心功能. 剂量: 0.5-2mg/kg/次 Tid P.O  急性心衰 （三）.利尿剂应用 1.血流动力学效应不同：急性和慢性心力衰竭不同 利尿剂 PCWP、BP、PAP、CI↓ 外周阻力、静脉血容量↑ 心率、心输出量（-） 慢性心衰 利尿剂 PCWP、BP、PAP、CO↓ R、外周阻力↓ CI ↑ 2.长期应用利尿剂不利因素 长期应用利尿剂不利因素1.） 心衰患者的血浆儿茶酚胺水平显著升高，神经内分泌激活，不利于心衰的纠正，可加重心衰。利尿剂整体上作为一种成功的治疗抑制了交感神经的过度兴奋和心房利钠肽的过度升高，它也进一步激活了肾素-血管紧张素-醛固酮系统。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)可对抗这种作用，长期应用利尿剂宜与ACEI合用。 2）长期应用袢利尿剂其利尿效应下降，称之为袢利尿剂抵抗或耐药。认为与CHF时胃肠道淤血引起的吸收不良有关，随后发现利尿剂的血药浓度并不低。动物实验发现长期应用袢利尿剂时远端肾小管明显肥大，肥大的肾小管重吸收钠的能力是正常情况下的3-4倍，袢利尿剂在近端肾小管抑制的钠又在远端肾小管被重吸收，利尿效应下降。加用噻嗪类利尿剂时可使袢利尿剂的抵抗现象消失，其机制不明  利尿剂在心衰治疗中起关键作用 ①唯一能充分控制心衰液体潴留药物： ②能更快缓解心衰症状，尤其是袢利尿剂，用药后 数小时或数天内即有显著疗效； ③合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的 关键之一。 利尿剂--从小剂量开始，逐渐增加剂量直到尿量增加。体重减轻，有效就可用最小有效量维持。 呋噻米剂量与效应呈线性关系，故疗效不好时可通过增加剂量，而氢氯噻嗪3mg/kg/d已达到最大效应，再增加剂量也不增加疗效。 三.认识新生儿心衰的临床特点和评估 新生儿心力衰竭的临床特点 1、以周围循环衰竭为特征 2、心衰时心率不一定快 （心率减慢更注意） 3、心力衰竭时全心心力衰竭 4、心力衰竭与末梢循环衰竭同时存在 5、新生儿危重先心病合并心力衰竭与胎儿循环和出生循环调整有关 呼吸急促，心率过速出现率高，但特异性差 胸片心脏扩大(29%)，奔马律（13%），两者对诊断价值大，但阳性率低 肝脏大小、肺部罗音变化，心衰诊断有重要价值 吃奶减少、水肿或体重增加过多、周围灌注不良有参考价值。 呼吸暂停、肝肿大程度轻是早产儿心衰的特点 出生1周内的新生儿，出现心衰，以围产期因素居多； 1周以上以感染较多见。 提醒 新生儿先心病合并心衰时早期诊断和严重程度评估是心力衰竭诊治的关键同时也是难题 治疗需注意是液量的限制，减轻心脏的负担， 采用饲鼻喂养来减少吸允并且抬高体位 加强抗感染及强心、利尿、镇静和减轻氧耗。 近几年来，利尿逐渐代替强心剂，成为治疗这种疾病的首推方法 。 心储备下降（喂养困难，吸奶费力，呼吸、心率加快，喜竖抱） 交感兴奋特别突出（苍白，多汗） 全心力衰竭表现 容易合并肺炎 生长发育差 左向右分流先心病引起心衰的特点 ROSS婴儿心衰分级的评分 项目 O分 1分 2分 喂奶量ml/次 ＞100 70～100 ＜60 喂奶时间min/次 ＜40 ＞40 ＞40 呼吸次数/min ＜50 50 ～60 ＞60 呼吸形式 正常 异常 异常 心率次/min ＜160 160 ～170 ＞170 四肢末梢充盈 正常 减少 明显 肝脏大小 ＜2cm 2 ～3cm ＞3cm 注： 0～2分无心衰； 3～6分轻度心衰； 7～9分中度心衰；10～12分重度心衰。 充血性心衰治疗对策的的