浅谈肺部感染的诊治.ppt

安徽省立医院 重症医学科 刘宝 教授;;肺部感染相关的评分系统;包括意识改变(Confusion,C),血尿素氮7mmol/L(Urea,U),呼吸频率30次/分(Respiratory rate,R),血压(Blood pressure,B)收缩压90mmHg或舒张压60mmHg,年龄65岁。 每符合一条为1分，总分从0分到5分。 ;临床肺部感染评分(CPIS);推荐尽早开始静脉抗生素治疗，应当在确诊感染性休克（Grade 1B）或不伴有休克 的严重全身性感染后一小时内应用抗生素（1D提高到1C）。 2a.推荐初始的经验性抗感染治疗应当包括一种或多种药物,对所有可能致病菌（细菌 和[或]真菌或病毒）有效且在可疑的感染部位达到足够的药物浓度（Grade 1B）。;Chest 2000; 118:146–155;%T＞MIC的最大化 ;Mean serum concentrations of piperacillin in septic critically ill patients;A wide range of studies prove that the application of continuous infusion of time-dependent antibiotics (beta-lactams, glycopeptides) is more rational than standard intermittent administration. 研究证明，时间依赖性抗生素持续滴注的应用（β-内酰胺类，糖肽类）比标准的间歇性管理更加合理。;2b. 应当每日重新评估抗生素治疗方案，以便实施降阶梯治疗，预防耐药性产生，减少 抗生素不良反应，并降低费用，从而降低死亡率（推荐级别由1C提高到1B）。;1、社区活动性肺炎，一般疗程为7天，铜绿10天； 2、感染性心内膜炎、骨髓炎4-6周； 3、导管相关性感染10-14天。;病例一：青年女性、24岁、高热1天、休克、瘀斑;治疗经过：住院当天下午血压下降至40/0mmHg，全身出现广泛出血点和瘀斑，即查3P试验（+），血小板3×109/L。 初步诊断：DIC 为进一步治疗转入ICU,但该患者逐渐出现肾、肝、肺等多脏器功能衰竭，抢救无效死亡。总病程14天。 多次血培养阴性，血葡萄球菌Protein A阳性，凝固酶因子阳性。 诊断问题：？;病史特点：1、年轻女性，月经期发病 2、急性起病，迅速进入感染性休克，继而出现DIC，并发多脏器功能衰竭。 3、多次血培养阴性，血白细胞升高，最高达80×109/L，中性90%，淋巴10%，血气分析氧分压最低为40mmHg，血肌酐47mg/L。 4、全身可见多处皮疹。;最后诊断：中毒性休克综合征（toxic shock syndrome,TSS）;1、起病急，发冷发热； 2、全身有猩红热样皮疹； 3、严重低血压； 4、多个脏器功能衰竭； 5、恢复期有大片脱皮。;病例二：女性，37岁，肺部感染，多种抗生素治疗无效;问题：本例肺炎，用多种抗生素治疗1个月无效，如何进一步检查和处理？;关于军团菌肺炎： 根据最近北京协和医院呼吸科对嗜肺军团杆菌肺炎37例的综合分析： 1、35%患者有胃肠道、肝、肾和神经异常等肺外症状表现； 2、38%有低钠血症； 3、40%伴有胸腔积液； 4、76%有先期使用多种抗生素无效病史； 5、在有效的治疗下，X 线胸片上的进步迟于临床改善，有的甚至有进展。;病例三：男性，24岁，右髋部疼痛8天，加重伴咳嗽，发热6天;实验室检查： 血气分析：PH7.575，氧分压70mmHg,二氧化碳分压31.8mmHg,氧饱和度96.2%。 血常规：WBC 21.14×109/L,N 0.772，Hb89g/L,PLT 75×109/L, ESR50mm/h。 血生化：TBil 22.3umol/L,Alb 27.6g/L,AST82U/L,LDH478U/L,HBD542U/L, ALT 25U/L，CRP 170mg/L。 尿常规、肾功能、抗O、类风湿因子等均正常。 胸部CT：两肺野胸膜下可见斑片状、结节状高密度影，可见空洞形成。;1、少年男性，急性起病 2、右髋部疼痛伴发热入院 3、胸部CT 两肺野胸膜下可见斑片状、结节状高密度影,后复查胸部CT见病灶增多，且多发空洞形成。 4、仔细询问病史很重要，入院后血培养结果证实我们的判断。 5、怎样区别血源性和吸入性及临近脏器浸润所致的肺部感染。;1、重症肺炎，低氧血症； 2、感染性休克？ 3、急性骨髓炎？ 4、肝功能不全； 5、贫血；;诊疗经过： 1、结合患病后临床表现，临床上高度怀疑金黄色葡萄球菌血源性感染所