第二十三章腹盆腔手术的麻醉.ppt

第二十三章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉;掌握：腹部外科与泌尿外科手术的麻醉前病情评估及处理 ;患者，男性，30岁，100kg，因晚饭后出门散步遭遇车祸入院。入院查体病人面色苍白，痛苦面容，BP90/80mmHg，脉搏细速，109次/min。腹肌紧张，全腹压痛反跳痛明显，右下腹穿刺抽出不凝血。初步诊断：肝脾破裂？拟在急诊下行开腹探查术。请你就该病人回答以下问题：① 提出麻醉计划、麻醉方案、麻醉处理和麻醉管理，依据是什么？② 该病人在麻醉前存在哪些麻醉手术风险因素？在麻醉手术期间易发生哪些问题？如何预防和处理 ?;第一节 腹部外科与泌尿外科手术的 麻醉前病情评估及处理;1、腹部外科与泌尿外科手术主要为腹、盆腔内脏器质性疾病的手术 麻醉前根据病人的病理生理改变以及伴随疾病的不同，积极调整治疗，以改善全身情况，提高对手术和麻醉的耐受性。;2、胃肠道每日分泌大量含有相当量的电解质的消化液 纠正体液、电解质、酸碱失衡是麻醉手术前准备的重要内容之一。 ; 3、消化系溃疡、食管下段胃底静脉曲张或腹、盆腔脏器肿瘤根治手术可继发大出血、渗血，导致低血压 开放通畅且有效的静脉通道； 有创动脉压和中心静脉压监测，及时补液； 根据Hb及Hct监测结果决定是否输血以及输血量； 一般Hb10g/dl、Hct30%比较安全，麻醉手术期间Hb7g/dl需输血。临床计算公式：浓缩红细胞补充量=(Hct预计值- Hct实测值）x55x体重/0.60。; 5、腹部手术以急腹症多见，麻醉医师应尽可能在术前短时间内对病情作出全面的评估和准备、选择麻醉方法和麻醉前用药，尽量降低麻醉意外与并发症，保证病人生命安全和手术顺利进行，这是急腹症手术麻醉的关键所在。应抓住控制感染、补充血容量和纠正水、电解质紊乱，治疗休克为主。;Preoperative assessment History and physical examination Full stomach Hypovolemia Fluid and electrolytes disturbance Acid-base unbalance Preparation for emergency operations ;;; 7、腹部包含腹壁、腹膜和内脏，在行腹腔探查、腹内精细操作或关腹期尤其需要提供良好肌松。腹内手术中牵拉内脏容易发生腹肌紧张、鼓肠、恶心、呕吐和膈肌剧动，应注意预防和及时处理。; 8、腹腔内脏器官受交感神经和副交感神经双重支配，内脏的牵拉与此类神经有密切关系。不仅可引起恶心、呕吐和疼痛，更可引起副交感神经兴奋导致血压下降、心率减慢，甚至心跳骤停。麻醉中应常规加用局部麻醉和备用麻黄碱和阿托品，以便及时处理。;10、某些特殊剖腹手术的体位，如盆腔手术时的头低位或膀胱截石位等，也会影响病人的呼吸、循环功能，导致肺活量降低，回心血量增加，心脏负荷加重。;、截石位（Lithotomy position） ;; 11、肝胆系统疾病可影响肝功能，从而影响麻醉药代谢，麻醉中注意肝肾功能保护，防治出凝血异常及自主神经功能紊乱。;第二节 腹、盆腔手术常用的麻醉方法;方法：局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉和神经阻滞麻醉 可用于小部分腹部短小手术。 优点：安全、对机体生理影响轻微。 缺点：麻醉不完善，肌松不满意，内脏牵拉反射剧烈 局麻药：0.25~1%利多卡因或 0.25~0.5%罗哌卡因;(二)椎管内麻醉; 1、蛛网膜下隙阻滞 适用于下腹、肛门及会阴手术，起效快、阻滞完善、肌松效果好，由于应用细针穿刺，可使术后头痛并发症减少，目前仍广为应用。 局麻药常用：0.5~0.75%布比卡因 穿刺 部位：L2~3 或L3~4;是目前我国下腹、盆腔手术中最常用的麻醉方法。 优点：其镇痛、肌松满意，对循环、呼吸、肝、肾功能的影响小，且不受时间限制，术后尚可用于镇痛 缺点：对上腹部手术、衰弱、休克、病情危重以及广泛探查慎用或不用 ;腰硬联合的优点是起效快、阻滞完善、肌松效果好且不受时间限制，术后尚可用于镇痛，由于采用针内针，大大减少术后头痛的发生率。但技术要求高，适用于下腹、肛门及会阴手术。;分类： 吸入全麻 全凭静脉麻醉 静吸复合全身麻醉 ;优点:麻醉可控性强，给氧充分，能充分对机体生理功能控制。 缺点:对机体应激较大，老年人易并发术后肺部感染和认知障碍。; 气管内插管全身麻醉适用于各种腹、盆腔手术，尤其是手术困难以及老年、体弱、体格肥胖、病情危重或有硬膜外阻滞禁忌证病人。 ;;（