糖尿病防治首席医生培训(2013年).ppt

* 胰岛素强化治疗 * 特殊情况下胰岛素的应用 初诊2型糖尿病患者伴明显高血糖 可短期使用胰岛素治疗 高血糖控制改为口服药治疗或单纯的医学营养治疗和运动治疗 * 胰岛素治疗的副作用及注意事项 副作用： 低血糖反应 过敏反应 胰岛素性水肿 屈光失常 体重增加 高胰岛素血症 局部反应：皮下脂肪萎缩 其他 注意事项： 继续坚持生活方式干预。 加强患者的宣教：包括胰岛素的注射、贮存；自我血糖监测；低血糖的自救等。 * 胰岛素注射装置和注射技术 胰岛素注射笔（胰岛素笔或者特充装置） 胰岛素注射器 胰岛素泵 * 各种降糖药物的获益与风险 药物 优点 缺点 二甲双胍1 不影响体重 可能改善血脂谱 胃肠道副反应 乳酸酸中毒（罕见） 磺脲类1 疗效确切 体重增加 低血糖 噻唑烷二酮类1 持久控制血糖 体液潴留，充血性心力衰竭 体重增加，骨折 格列奈类1 起效快，作用时间短 体重增加 频繁给药 胰岛素2 无剂量限制 改善血脂谱 注射 体重增加 低血糖 ?-糖苷酶抑制剂1 不影响体重 不会引起低血糖 胃肠道副反应常见 每天3次给药 Amylin类似物3 体重减轻 注射,胃肠道副反应常见 临床经验有限 DPP-4抑制剂4 不影响体重 临床经验有限 GLP-1类似物4 体重减轻 注射,胃肠道副反应常见 临床经验有限 * 1Krentz A and Bailey C. Drugs 2005;65:385–411. 2Carver C. Diabetes Educ 2006;32:910–917. 3Krentz A, et al. Drugs 2008;68:2131–2162. 4Bosi E, et al. Diabetes Res Clin Pract 2008;82:S102–S107. 2型糖尿病的手术治疗 * 手术方式与疗效 * 糖尿病并发症 * 妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠 儿童和青少年糖尿病 老年糖尿病 围手术期糖尿病管理 糖尿病与感染 糖皮质激素与糖尿病 抑郁症 精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病 低血糖 糖尿病低血糖是指糖尿病药物治疗过程中发生的血糖过低现象，可导致患者不适甚至生命危险。 对非糖尿病的患者来说，低血糖症的诊断标准为血糖水平小于2.8mmol/L。 而接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖水平≤3.9mmol/L就属低血糖范畴。 * 低血糖 低血糖的临床表现：与血糖水平以及血糖的下降速度有关，可表现为交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、饥饿感等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）。 低血糖分类： （1）严重低血糖 （2）症状性低血糖 （3）无症状性低血糖 （4）可疑症状性低血糖 * * 2型糖尿病高血糖治疗路径 * 口服治疗糖尿病药物分类 磺脲类： 第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲 第二代：格列本脲、格列奇特、格列吡嗪、格列喹酮 新一代：格列美脲 非磺脲类胰岛素促分泌剂：瑞格列奈、那格列奈 双胍类：苯乙双胍、二甲双胍 ? 糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇 胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）：罗格列酮、吡格列酮 其它：GLP-1类似物、DPP-4抑制剂、PPAR α/γ双激动剂 中药类：玉泉丸、金芪降糖片、参芪降糖颗粒 * 口服药适应证及选择原则 适应证： 用于治疗2型糖尿病，饮食控制及运动治疗，血糖控制不达标者。 选择原则： 疗效（餐后血糖、空腹血糖、HbA1c） 安全性（低血糖、肝肾毒性、心肺功能、体重变化） 依从性（服药的方便性） 个体化（合理选择病人） 双胍类 作用机制 减少肝脏葡萄糖的输出 改善外周胰岛素抵抗 降糖效力 HbA1c下降1%-2% 低血糖风险 单独使用不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性 其他作用 减少肥胖患者心血管事件和死亡率；不增加体重 不良反应 胃肠道反应 乳酸性酸中毒（罕见） * 禁忌症 肾功能不全（血肌酐男性1.5mg/dl,女性1.4mg/dl或肾小球滤过率60ml·min-1） 肝功能不全 严重感染 缺氧 接受大手术的患者 作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍 化学名 英文名 每片剂量 (mg) 剂量范围 (mg/d) 作用时间 (h) 半衰期 (h) 二甲双胍 metformin 250、500、850 500~2000 5~6 1.5~1.8 二甲双胍缓释片 metformin-XR 500 500~2000 8 6.2 * 常用剂型剂量 磺脲类 作用机制 刺激胰岛β细胞分泌胰岛素 降糖效力 HbA1c下降1%-2% 低血糖风险 使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者 其他作用 增加体重 * 有肾功能轻