CRRT的抗凝治疗.ppt

准备与连接 常规肝素盐水预冲 根据病情需要选择模式及参数设置 稀释方案 准备置换液 连接 准备枸橼酸液及输液泵，在最接近患者处，即血泵前,将输液管路与血滤管路的动脉端相连接 准备Ca剂及输液器泵，将输液管路连接至血滤管路静脉端 枸橼酸抗凝置换/透析液要求 无钙：不含钙以最大限度地减少枸橼酸需要量 低钠：枸橼酸钠及氯化钠会补偿钠 低碳酸氢盐：枸橼酸代谢产生碳酸氢盐，减少碳酸氢盐负荷 枸橼酸液 商品ACD（枸橼酸-葡萄糖抗凝剂） 血液保存液Ⅰ 3%枸橼酸-枸橼酸钠，500ml 4%枸橼酸-枸橼酸钠，600ml 枸橼酸钠抗凝剂 4%，200ml 枸橼酸的初始剂量由血流速决定以3%ACD-A为例泵入速度：为血流速的2.0-2.5%泵速(ml/hr)=2.0-2.5%x60xBFR(ml/min) = 1.2-1.5 x BFR (ml/min) CRRT的抗凝 浙江省人民医院 重症医学科 李茜 CRRT抗凝很重要 CRRT广泛应用 危重患者凝血功能异常 不同于常规血液透析 有效的抗凝：保证CRRT持续进行 CRRT抗凝的目的和原则 目的 减少膜接触反应 维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性 使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生 原则 抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小 药物监测简便易行，副作用小 使用过量有相应的拮抗药 全身抗凝——肝素 肝素分子量 5-30ku，不被滤器清除，通过肾脏代谢； 它可与抗凝血酶III结合，使之构型改变，活性增强，从而灭活凝血酶； 静推肝素3分钟后，均匀分布于血浆，起到抗凝作用； 半衰期 1-1.5h（肾功能不全时延长）。 肝素常规用法 先用含12500U的1L生理盐水预冲管路和滤器； 治疗开始后，先给负荷剂量，再予维持剂量，不同出血风险下推荐的不同剂量： 肝素使用的注意 同样出血风险的患者，采用前稀释时比采用后稀释肝素用量小； 治疗结束前30～60分钟停止维持输注； 治疗时间越长，给予的维持剂量应逐渐减少。 肝素的优、缺点 优点 易获得、价格低廉 起效快、容易监测（APTT和ACT） 鱼精蛋白的拮抗作用可靠 （鱼精蛋白:肝素 = 1mg:100 IU ） 缺点 不可预测、复杂的药代动力学特点 有较高出血风险 诱导血小板减少（HIT）的风险 ATⅢ 缺乏的患者不适用 全身抗凝——低分子肝素 影响Xa因子的活性发挥作用 低分子肝素常规用法 依诺肝素:负荷剂量40mg，后10-40mg/h； 达肝素钠:负荷剂量20U/kg，后10U/kg/h； 治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少； 有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa 活性，根据测定结果调整剂量。 低分子肝素的优、缺点 优点 抗Xa因子的作用强于抗凝血酶； 有较强的抗栓作用，而抗凝血作用较弱； 诱发血小板减少可能性小； 全身出血风险较小。 缺点 半衰期长； 鱼精蛋白不能充分中和； 需监测Xa因子活性，监测手段复杂。 无抗凝剂法 适用于高出血风险，又无局部抗凝技术的情况； 用生理盐水1000ml加肝素钠100mg循环预冲管路和滤器，保留30分钟后，用生理盐水将肝素冲洗干净； 可以在CRRT过程中每隔30-60分钟阻断滤器的动脉端血流，给予100～200ml生理盐水冲洗滤器。也有经验无需冲水。 无抗凝剂法注意事项 管路滤器冲洗充分，彻底排气； 应将冲洗液体计算入液体平衡中； 置换液补充最好使用前稀释法； 置换液和出超不宜过大，以免血液显著浓缩致凝血。 适应症 接受血液净化治疗，高出血风险的患者 --有活动性出血 --24小时内曾发生出血者 --血小板＜60×109/L、INR＞2、APTT＞60s 局部抗凝法 肝素+鱼精蛋白局部抗凝法 滤器前一般以1000-1666U/h 持续输注； 滤器后以鱼精蛋白:普通肝素=1mg:100～130U持续输注； 监测ACT，保持滤器前血液ACT250s，外周血ACT180s。 肝素 鱼精蛋白 枸橼酸局部抗凝 R heater 枸橼酸 V V PV PA UF BLD SAD 钙 抗凝方案选择—指南推荐 无出血风险的接受CRRT治疗患者如无枸橼酸钠禁忌症，指南推荐采用枸橼酸钠局部抗凝，而不是肝素抗凝。（2B） 有出血风险的接受CRRT治疗患者如无枸橼酸钠禁忌症，指南推荐采用枸橼酸钠局部抗凝，而不是非抗凝。（2C） 对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝，我们建议使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施? （2C） 枸橼酸 分子式：C6H8O7 分子量192 枸橼酸-3 189 枸橼酸钙-1 229 枸橼酸三钠 258 枸橼酸三钠.2H2O 294 离解常数（25℃）：Ka1=7.4×10-4， Ka2=