乳腺癌外科100年历程.ppt

乳腺癌外科100年历程;乳腺癌外科100年历程; 乳腺癌的最佳手术一直是争论和研究的热点。随着医学基础研究的深入，前瞻性临床试验的开展和结果的陆续报道，不断冲击和推动着乳腺癌外科及有关学科的发展；新理论，新观念，新技术，使乳腺癌的外科治疗向更科学、更合理的方向迈进。本文将回顾乳腺癌的百年历史，总结经验，预见未来。 ;一、观念的与时俱进，引发四类乳腺癌手术的碰撞; 1894年Halsted报道了用该术式治疗乳腺癌50例，无手术死亡，仅3例术后出现局部复发，使手术后复发率由当时的58％-85％降到6％。1907年Halsted再次报道了232例乳腺癌根治术5年生存率达到30％，使当时乳腺癌外科的治疗水平大大提高。 ; 1918年Stibbe通过尸检描述了内乳淋巴结的分布。至20世纪40年代末，人们认识到乳腺癌的淋巴转移除腋窝淋巴途径外，内乳淋巴结同样也是乳腺癌转移的第一站，锁骨上和纵隔淋巴结则为第二站。从清扫乳腺癌区域淋巴结这个意义上讲，经典根治术遗漏了一处重要的乳腺淋巴引流区，即内乳淋巴链。 ; 由于当时人们对肿瘤的认识还停留在单纯的“局部根治”上，Halsted手术的疗效渐趋稳定，加上麻醉和胸外科技术的迅速发展，使Halsted手术受到了“扩大”手术的冲击。Margottini(1949年)和Urban(1951年)分别提出了根治术合并胸膜外和胸膜内清扫内乳淋巴结的乳腺癌扩大根治术。Andreassen和Dahl-lversen(1954年)，提出了根治术合并切除锁骨上淋巴结及内乳淋巴结的乳腺癌超根治术。 ; Waneensteen(1956年)报道了根治术合并切除内乳淋巴结、锁骨上淋巴结及纵隔淋巴结手术64例，手术死亡率高达12.5％。1969年在一次国际性会议上，Dahl-lversen提出：乳腺癌的超根治术与根治术相比，术后并发症多，治疗效果差，他们已放弃使用。这样曾在欧美煊赫一时的乳腺癌超根治术从此消声灭迹。 ; 以后，许多前瞻性临床试验和多中心的研究结果显示：乳腺癌的扩大根治术与根治术的疗效无统计学差异；加上放、化疗水平的不断提高，乳腺癌的扩大手术在历史的进程中逐渐被摒弃，结束了它对Halsted学派的冲击。 ; 随着生物学和免疫学研究的深入，Fisher首先提出：乳腺癌是一种全身性疾病，区域淋巴结虽具有重要的生物学免疫作用，但不是癌细胞滤过的有效屏障，血流扩散更具有重要意义。由此人们可以解释没有淋巴结转移的早期乳腺癌生存率为什么不是100％或接近100％，为什么临床上会出现仅有腋窝淋巴结转移而隐匿着原发病灶的隐匿性乳腺癌。大量的临床观察显示乳腺癌手术后进行综合治疗，能有效地提高病人的生存率，而病人所受到的医疗风险，却远远小于单纯扩大手术范围所造成的伤害。Halsted手术再次受到“缩小”手术的挑战。 ; Patey和Dyson早在1948年就报道了保留胸大肌，切除其筋膜的改良根治术，但由于病例数仅40例，随诊时间又不长，没能引起人们的重视，但后来有许多学者重复了他们的工作。1963年Auchincloss又报道了保留胸大、小肌的另一种乳腺癌改良根治术。国际协作的前瞻性随机试验比较了改良根治术与根治术的疗效，随访10到15年两组结果没有统计学差异，但形体效果和上肢功能，改良根治术均比根治术好。 ; 据美国外科医师协会调查：1950年Halsted手术占全美国乳腺癌手术的75％，到1970年还占到60％，到1972年则降至48％，1977年降至21％，1981年仅占所有乳腺癌手术的3％。与此同时，改良根治术由1950年的5％上升至1972年的28％，到1981年上升至72％。; 然而“缩小”手术的浪潮并没有停止在改良根治术上，而是向保留乳房的各种“缩小”手术方向发展，包括象限切除、区段切除、局部切除，加上腋窝淋巴结清扫。保乳手术不仅考虑了生存率和复发率，还兼顾了术后上肢功能和形体美容。全世界几项有代表性的前瞻性随机临床试验，对保乳手术与根治术的疗效进行了比较。 ; 如来自米兰国立癌症研究院的临床试验，来自美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组NSABP B-06计划，来自欧洲癌症研究与治疗组织EOETC试验10801，均证实了保乳手术的可行性，同时也肯定了术后放疗的必要性。1995年早期乳腺癌试验协作组EBCTCG报道了保乳手术加放疗和改良根治术两组疗效对比的Meta分析结果：10年死亡率均为22.9％，10年局部复发率分别为5.9％和6.2％，两组无统计学差异。 ; 中国医学科学院肿瘤医院报道保乳手术206例，10年生存率为80％，10年局部复发率为7.7％，与国外报道相同。目前保乳手术在美国占全部乳腺癌手术的50％以上，新加坡占70％-80％，日本超过40％，中国香港