合理实施浅镇静.ppt

如 何 实 施 浅 镇 静兴 山 县 人 民 医 院  重症医学科 李荣德 危重症病人处于强烈的应激环境中 疾病本身的影响：自身疾病的痛苦、被动卧床 环境因素：病人被约束于床上，各种恶性刺激易使患者睡眠剥夺 隐匿性疼痛：各种插管及有创诊治操作 对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，对死亡的恐惧，对家人的思念等 镇静是重症患者的基本需求 保证患者的睡眠 消除不良记忆 减轻应激 保护器官功能 保证生命支持治疗的有效实施 镇静是ICU治疗最基本的环节 使危重病患者维持在一个理想舒适和安全的水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标………..使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节 重症工作者应该时刻牢记在抢救生命、治疗疾病的过程中减轻病人的痛苦与恐惧感……….镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗 镇静方法 深镇静 浅镇静 清醒镇静 决定镇静深度的不是药物的种类而是剂量 用单一药物镇静更易导致深镇静 小剂量联合应用几种药物更安全有效 调查显示：不恰当镇静的比例在1-75%之间，大多数报道20%，其中过度镇静2.8-44%，镇静不足2-31% 浅镇静策略 2013 PAD指南提出：保持患者处于浅镇静（RASS评分-2～0分）状态有利于缩短重症患者的机械通气时间，降低谵妄发生率并改善预后 明确推荐以镇痛为基础的浅镇静策略 多项试验研究表明：深镇静延长机械通气时间、增加气管切开的几率，是死亡的独立危险因素，提倡浅镇静 如何实施浅镇静？ 浅到什么程度？如何评估？ 适应人群如何选择？ 选用什么药物？怎么给？ 镇静深度的监测是实施浅镇静的前提 ICU镇静镇痛指南：2002 vs. 2013 推荐 躁动镇静评分（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）和镇静躁动评分（Sedation-Agitation Scale，SAS）是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具。 RASS躁动镇静评分 2013年PAD指南 分值 术 语 描述 4 好 斗 狂暴、对他人有危险 3 极 烦 躁 扯拉管道、有攻击性 2 烦 躁 频繁无目的躁动、对抗呼吸机 1 不 安 焦虑、无攻击性暴力 0 觉醒平静 -1 嗜 睡 可唤醒，可对视10s以上 -2 轻度镇静 短暂唤醒，可对视10s以下 -3 中度镇静 呼唤后睁眼，无对视 -4 深度镇静 呼唤无反应，躯体刺激有反应 -5 不能唤醒 对声音和躯体刺激均无反应 Riker镇静躁动评分（SAS） 分值 描述 定义 7 危险躁动 拉拽气管内插管，试图拔管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅速入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反应产，不能交流及服从指令，有自主运动 1 不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻度反应，不能交流及服从指令