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心脏手术麻醉-MY
瓣膜置换后的处理 1. 应采取增加前负荷降低后负荷的措施以改善前向血流 2. 慢性房颤的患者可在体外循环后转复为窦性心率,应尽可能地给予110bpm地心房起搏以维持窦性机制 3. 早期地灾难性并发症是房室破裂,应使用变力性药物增加心肌收缩力,减少左室大小和室壁张力 二尖瓣关闭不全 (MI) 病理生理学改变:左室每搏量的一部分返流入左房,使左室前向心输出量减少 左室偏心性肥厚 影响前向每搏输出量 左房增大 二尖瓣环扩张 返流量增大 充血性心力衰竭 由于可以较容易地将血液反向射入压力较低的肺循环,二尖瓣关闭不全患者的左室射血分数通常增高。当射血分数低于50%表明有明显的左室功能不全存在。 术前探视 并发疾病:通常与二尖瓣狭窄并发,也可与主动脉瓣关闭不全和/或狭窄并存 左房扩大与房颤:房颤的患者须警惕左房血栓形成及体循环栓塞 肺动脉高压 :注意患者是否有右心功能不全的表现 心功能 :疲劳、呼吸困难、端坐呼吸以及肺动脉高压均提示有心功能不全 围术期血液动力学管理 增加左室前负荷 ,但不能普遍适用 维持心率在正常或较高的水平 ,避免心率过慢 心肌收缩力 :正性肌力药物可增加前向血流并缩小二尖瓣环而减少返流 降低体循环阻力 避免使肺循环压力升高的因素 瓣膜置换后的处理 使用正性肌力药物或主动脉内气囊反搏的支持以增强左室作功,直到左室能够适应新的血液动力学状态 慢性房颤的患者在刚停体外循环后,偶尔会短时间地回复到窦性心律,应使用心房起搏和药物治疗维持患者的窦性心律 主动脉瓣狭窄 (AS) 正常成人主动脉瓣口面积为2.6-3.5cm2,主动脉瓣指数2cm2?m-2 出现主动脉瓣狭窄时,正常每搏量是通过增加左室与主动脉间的收缩压差来实现的 左室收缩压可高达300mmHg,从而导致心肌压力作功增加及代偿性向心性左室肥厚 病理生理 主动脉瓣狭窄 左室流出道梗阻 左室收缩压 LVET 左室舒张压 主动脉压 左室重量 心肌氧耗 舒张时间 左室功能不全 心肌氧供 心肌缺血 左室衰竭 心脏手术麻醉 缺血性心脏病 临床特点包括:心绞痛,心肌梗死,缺血性心肌病,心肌顿抑,心肌冬眠,缺血预处理等现象。 最常见的心肌缺血-心绞痛和急性冠状动脉综合症 缺血性心脏病 大多数冠状动脉疾患的患者在行手术再血管化治疗前病情都得到了很到的控制。选择合适的麻醉药和心血管活性药通常可以防止再血管化手术完成之前发生急性心肌缺血。然而,与手术相关的心理应激,围术期治疗药物的改动以及因麻醉诱导,喉镜置入,手术刺激等导致的血流动力学紊乱都可能导致围术期心肌缺血的发生。 心绞痛和急性冠状动脉综合症 熟悉病情特点: 术前药物治疗 心脏功能 影响心肌血流的因素 术前危险因素的评估 预防不稳定斑块急性血栓形成和溶栓治疗 这类治疗包括阿司匹林,肝素等。 为了术中止血的需要,围术期常需要调整此类患者的治疗方案,例如很多中心在心脏手术前5-7天开始停用阿司匹林,但越来越多的证据表明,围术期继续使用这类针对病因机制而进行的治疗所获得的长远利益,可能远胜于对术中出血问题的顾虑。 研究表明,术后早期应用阿司匹林可降低缺血相关并发症的风险和死亡率。 最好将这些治疗措施一直用到CPB前全身肝素化为止。 影响心肌血流的因素 4. 心肌的血流取决于冠状动脉狭窄的因素 狭窄的性质:阻塞型,动力型,或两者并存 局部性,节段性 狭窄的程度:直径减少50%-运动时可引起心肌缺血,直径减少70%-休息时可出现心绞痛症状 侧支循环的建立:如分级水平很低的冠脉阻塞,则侧支循环可以提供足够的血流而不发生缺血 狭窄的类型:左主干狭窄,左前降支和回旋支的高位近端狭窄,右冠状动脉完全阻塞危险性高 远端冠状动脉病变:如果冠脉的小分支存在弥散的病变,则会明显影响移植血管后心肌的血供 术前危险因素的评估 ?? 年龄 大于70 ?? 女性 ?? 肥胖 ?? 不稳定型心绞痛
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