心脏术后脑部并发症.pptx

心脏术后脑损伤与脑保护 治疗策略广东省心血管病研究所心外科重症监护一区方妙弦 心血管外科手术同时涉及人体两个最重要的脏器---心脏和大脑，对患者而言，任何一个脏器出现问题都是灾难性的。脑神经系统并发症导致死亡率升高、住院周期延长、住院费用增加……心脏外科手术的总体 死亡率和并发症不断下降， 但术后脑损伤依然突出！ 1998.4”USA TODAY报道了 Yeltsin注意力降低、记忆力 减退的现象，引起心脏外科界 对术后脑损伤的进一步关注。脑损伤的分类根据临床表现的分类： Ⅰ型---卒中 脑短暂缺血发作 昏迷 ※据出院时状况细分为短暂性和永久性，由影像学等临床方法诊断 Ⅱ型---智力障碍 认知异常 记忆力缺陷 癫痫发作 ※发生率高，根据术前、术后的神经心理学测试诊断 Ann Thorac Surg,2001,72:S1838-S1844脑损伤的分类根据病因的分类 1）中毒性/代谢性脑病：木讷、谵妄、倦怠、昏睡、精神错乱、定向力障碍、行为异常，一般神经系统检查无异常。 ※术后4d发病率达11.6% 2）半球性卒中 3）低氧性损伤 4）周围神经损伤Prog Cardiovasc Dis,2003,43:101-112文献报道的脑损伤发生率存在巨大差异： 60S：2%-23% 90S：1%-80% NOW：2%-60% 除了诊断、手术技术、统计学方法的差异， 还表现在手术种类、年龄、术前危险因素等等，不同的发病机理决定不同的预后。脑，最不堪一击的器官缺血缺氧性脑病（Hypoxic Ischemic Encephalopathy） 高血压性脑病（hypertensive encephalopathy）肺性脑病(pulmonary encephalopathy) 肝性脑病（hepatic encepHalopathy） 肾性脑病（ nephro-encephalopathy）透析性脑病?（dialysis encephalopathy）尿毒症性脑病（uremic encephalopathy） 风湿性脑病（rheumatic encephalopathy心脏手术相关脑损伤的高危因素儿童与高龄 65岁以下 0.9%，65-74岁 3.6%，75岁以上8.9%主动脉手术 血流中断或低流量灌注造成全脑缺血，以往观点认为损伤为暂时性，目前认为可造成永久性神经系统精细功能的后遗症。主动脉内粥样斑块体外循环和停循环时间性别 女性3.8%，男性2.4%可能的危险因素： 合并胸降、胸腹主动脉瘤，急诊手术，CPB降温程度，复温的温度与速度，合并夹层。脑损伤的原因与机制缺血性脑损伤（基本的病理过程都是缺氧） 1.需氧糖氧化缺乏，ATP耗竭，乳酸堆积，酸中毒。 2.神经转运功能丧失。 3.再灌注损伤 CPB的影响1.全身和局部血供的改变---非搏动性血流的影响2.气体交换和酸碱平衡的改变3.大量系统炎性反应产物的出现---SIRS对大脑的影响仍缺乏深入研究4.栓塞：固体、气体脑损伤的原因与机制其他相关因素的影响：感染—中毒性/代谢性脑病的主要原因肾脏、肝脏疾病既往卒中史痴呆麻醉药、镇静剂、止痛药、抗组胺药的使用不当。OFF-PUMP研究表明，IL-8,IL-10,TNF-a,C5a，C3a等炎症因子较CPB手术明显降低。也有资料显示，off-pump和CPB在术后脑损伤上没有区别。可能原因为应用侧壁钳进行吻合，或术中对心脏操作过多。 JAMA,2002,287:1405-1412围术期脑损伤的监测术前早期监测1. 五大高危因素 (70y,HBp，DM，既往卒中史，颈动脉杂音） ---Johns Hospkins医院 ※80%CABG患者术前存在脑部异常，术前脑神经功能评估至关重要。2. 脑血流监测：TCD（经颅多普勒）3. 临床针对性检查项目：颈动脉ECHO,CT-A/左房附壁血栓？ （针对65Y、既往卒中史，吸烟，左主干，周围血管病变，女性，有房颤史)4.神经心理学测试：注意发现抑郁症患者。2011 ACC/AHA guidelines for coronary artery bypass graft surgery 围术期脑损伤的监测术中监测1.TCD：直接评价脑血流动力学，与CBF直接相关，r =0.77 可监测血流中的微栓，但无法识别栓子种类。2. 主动脉扫描：弓部及升主粥样斑块是CPB后脑损伤的独立危险因素，手指触诊检查主动脉斑块漏诊率50%，目前推荐使用ECHO探查。3. 颈静脉血氧饱和度测定：SjVO2下降与NP损伤具有相关性4. 脑电图：反应大脑皮层电活动，对脑低灌注和脑缺血敏感，但对CPB相关脑损伤作用不明。5. 栓子分类：利用ECHO技术，可以区别固体/气体栓子，对栓子进行计数，但不能区别栓子大小和组成。围术期脑损伤的监测术后评价-