心脏瓣膜手术的麻醉.ppt

开始CPB前应检查 肝素已注入，ACT450s(750s)； 麻醉加深（芬太尼10 ?g/kg，非去极化肌松剂，安定…) 停止所有液体、强心药物； 将Swan-ganz导管后退5cm，以免被割破； 关掉监护仪报警； 全流量CPB后： 关掉呼吸机及呼吸机报警，维持气道压3~5cmH2O CPB中的血液保护 肝素化 血液稀释 估计CPB中需要放血或预充血量， 如果体重70kg，Hb15g/L，预充液1500ml，目标Hb8g/L，采血量约1650ml；如为负数则是应是预充血量。 浅低温 防止红细胞破坏 抗纤溶 氨甲环酸，总量100mg/kg CPB中灌注流量 一般情况下，2.2~2.4L/m2·min，成人为75ml/kg； 体温下降时，氧需量减少 DO2 = 1.34 × Hb ×SaO2× CO 影响流量的因素 1.侧支循环分流； 2.存在未闭动脉导管； 3.升主动脉阻断不完全； 4.动脉端分流，如分含血停跳液、超滤、排气等。 判断流量能否满足机体需要的指标： SvO260%，PvO230mmHg CPB中压力 全流量下压力应维持在： 低温期 40~50mmHg； 复温期 50~60mmHg； 颈动脉病变、肾功不全的病人60~80mmHg 常用的调控CPB中血压的药物： 硝普钠、压宁定、硝酸甘油、尼卡地平、间羟胺、去甲肾上腺素等。 CPB中的监测 泵流量 泵压 V引流/ CVP 尿量 动脉压 血气 电解质 血糖 SvO2 血乳酸 ACT 体温 补钾量（mmol） =[目标值-实测值（mmol/L）]×体重（kg）×0.3。 1 mmolK=75mgKCl，1000mgKCL=13.3mmol/LK。 如体重50kg，补钾1g，血钾可升高 13.3/（50 ×0.3）=0.9mmol/L 补 NaHCO 3 量（mmol）=[剩余碱负值]×体重（kg）×0.3。 1gNaHCO 3 =12mmol HCO 3 - 。一般给予5%NaHCO 3 溶液，因5% NaHCO 3 溶液1ml=0.6mmol NaHCO 3 ,所以可按下列公式计算： 5% NaHCO 3 毫升数=[剩余碱负值]×体重（kg）×1/2。 CPB中的麻醉 持续泵入异丙酚3~6mg/kg·h; 或在人工肺的供氧管路上连接吸入麻醉剂的挥发罐； 复温时应加深麻醉 麻醉深度监测：较难 主动脉开放后 除颤，温度29℃，血气、电解质，放空心脏， 粗颤，利多卡因100mg/胺碘酮150mg，肾上腺素10~50μg 20~30ws直流电除颤，双向减半； 辅助循环期： 使手术后的心脏适应并逐渐恢复其功能； 药物调整合适的心率、心律及心肌收缩力和血管张力； 继续复温； 调整血容量、HCT、电解质和血气； 治疗心律不齐； 改善肺顺应性； TEE检查，评价手术效果和心脏功能、气栓。 并行循环期间常用药物 多巴胺，多巴酚丁胺； 肾上腺素； 异丙肾上腺素； 米力农/安力农； 硝普钠； 硝酸酯/硝酸甘油； 去甲肾上腺素/间羟胺； 艾司洛尔、胺碘酮… 心率 心肌收缩力 外周阻力 心律 SNP 直接松弛血管平滑肌的药物，静滴30秒~1分钟起效，停药后2~5分钟效应消失，容易控制。可同时扩张阻力血管和容量血管，降低心脏的前后负荷，但以扩张小动脉为主，还可降低肺动脉压和肺血管阻力。 NTG 扩张全身动、静脉，扩张小静脉的作用强于小动脉。静滴1~3分钟起效，停药后5~10分钟消退。其主要优点是舒张压的下降较收缩压少，能增加冠脉血流，降低心室容量和室壁张力。 心脏瓣膜手术的麻醉 四川大学华西医院 麻醉科 魏 蔚 2010-11 术前评估 现病史：心功能，有无心衰、呼吸困难、心绞痛或心梗，内科治疗情况… 合并症: 冠心病、高血压、糖尿病、凝血功能障碍、肾功不全… 过敏史：尤其是肝素、鱼精蛋白、抗生素… 目前服用的药物：洋地黄类、利尿剂、降压药、抗心律失常药、抗凝药… TEE检查禁忌症：吞咽困难、消化道溃疡… 查体：一般情况，心肺情况，有无体循环瘀血表现，双侧桡动脉… （头、颈、胸、腹、四肢） 辅助检查 胸片：心胸比，主动脉有无钙化，肺，有无胸水… ECG：心率/律，异常传导，缺血，心梗… 血液、生化检查：Hb，PLT，K+，GLU，PT、APTT，肝肾功… 乙肝、丙肝、HIV感染情况 超声心动图和心导管检查：心腔大小、瓣口面积、瓣口狭窄或返流情况，心功能情况… 需向病人交待的信息： 禁食，口服药物，有关动脉、CVP、PA穿刺置管的必要性与可能