2549胆囊炎并结石、阿卜拉阿帕克、男、45岁1410.doc

住 院 病 历 姓 名：阿卜拉·阿帕克 性 别：男性 年 龄：45岁 族 别：维族 婚 否：已婚 职 别：农民 籍 贯：新疆维吾尔自治区新和县 入院日期：2017-09-25 13:40 住 址：塔什艾日克乡库木什鲁克艾日克村2组 记录日期：2017-09-25 14:00 病历陈述者:患者本人（可靠） 主 诉：右上腹间断性疼痛3月余，加重2天。 现病史：患者自诉于3月前进食油腻食物后右上腹出现疼痛，当时患者未在意，未作任何治疗，后偶尔出现右上腹疼痛症状，并放射至右侧肩背部，近2天来患者感右上腹再次出现疼痛，为求彻底治疗，今日到我院门诊就医，门诊医生以“慢性胆囊炎并结石”收住入院。病程中，患者神志清，精神差，饮食及睡眠差，二便正常，体重无明显改变。 既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史及接触史；无外伤、手术史；无输血、献血史；无食物、药物过敏史；预防接种史不详。 个人史：生于本地，务农至今。无疫区及疫地居留史；无毒物及放射线接触史； 否认冶游史。 婚姻史：适龄结婚，夫妻关系和睦，爱人体健。育有1子1女，均体健。 家族史：否认家族中传染病及遗传病病史，家族中亦无相关疾病史。 体 格 检 查 T:36.2℃ P:76次/分 R:19次/分 Bp:97/67mmHg 一般情况：发育正常，营养中等,神志清，精神差，步入病房，自动体位，查体较合作。 皮肤粘膜：全身皮肤弹性可,粘膜未见出血点、蜘蛛痣及皮疹。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头颅及五官：头颅无畸形，无压痛，无肿块，毛发分布均匀，发黑有光泽。双眼睑无浮肿，结膜无充血、出血及滤泡，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；耳廓无畸形，听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛；鼻无畸形，鼻腔通畅，鼻腔内无异常分泌物；口唇无发绀，口腔无特殊气味，牙齿无缺失。咽部无充血，扁桃体无肿大，发音可。 颈 部：颈软、无抵抗，活动自如，颈静脉无怒张及充盈，甲状腺无肿大，肝-颈静脉回流征（-），气管居中。 胸 部：对称无畸形，肋间隙无明显增宽及变窄，胸壁无压痛及静脉曲张，无皮下捻发感，双侧呼吸动度一致，呼吸节律规则，呼吸运动无减弱或增强，两侧相等，语音震颤，两侧对称，无胸膜摩擦感，叩诊呈清音，肺下界左右锁骨中线、腋中线及肩胛线分别为第6、8、10肋间。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动弥散在左侧第5肋间锁骨中线外1.5cm处，心脏搏动位置正常，无抬举感，未触及心包摩擦音。心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹 部：腹部平坦，软，未见肠型及胃蠕动波，触诊腹肌紧张，右上腹压痛弱阳性，无反跳痛及肌紧张，其他部位无压痛、反跳痛，肝脾肋下缘未触及，莫非氏征阳性，叩诊呈鼓音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，无震水音及血管杂音。 周围血管征：未见异常。 肛门及外生殖器：肛门及外生殖器未查。 脊柱及四肢：脊柱无畸形，生理性弯曲存在，无压痛及叩击痛，双下肢未见浮肿，无关节疼痛，活动功能正常。 神 经系 统：生理性反射存在，病理性反射未引出。 辅 助 检 查 血常规示：白细胞总数15.9×109/L 淋巴细胞比率15.8% 粒细胞比率76.9% 血红蛋白148g/L 红细胞平均体积98.8fL 血红蛋白含量33.9pg 血红蛋白浓度344g/L 红细胞分布宽度CV17.3% 红细胞分布宽度SD57.4fl 血小板分布宽度11.4fl。 B超示：慢性胆囊炎伴结石。 心电图示：窦性心律。 胸片示：支气管炎。 病 史 小 结 患者阿卜拉·阿帕克，男性，45岁，维族，现系新和县塔什艾日克乡库木什鲁克艾日克村2组，农民。于2017-09-25 13:40以“右上腹间断性疼痛3月余，加重2天”为主诉入院。患者