120急救站申请书附表.doc

120急救站申请书 申请医疗机构名称 （章） 法 定 代 表 人 （章） （主要负责人） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 开业日期 年 月 医疗机构代码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （ ） 隶属关系 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属 ⑹街道办事处属 ⑺乡（镇）属 ⑻村属 ⑼其它 （ ） 医疗机构地址 邮政编码□□□□□□ 法 定代表 人 姓 名 主 管 院 长 姓 名 电 话 电 话 手 机 手 机 医务科科长 姓 名 急 诊 科 负 责 人 姓 名 电 话 电 话 手 机 手 机 占地 面积 建筑 面积 绿化率 （%） 建筑面积中 业务用房面积 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他 核定床位数 观察床位数 牙科诊椅数 急诊科面积 急 诊 科 布 局 (平方数) 抢救 单元 清创 缝合室 通讯 调度室 诊断室 观察室 治疗室 人 员 情 况 医 师(人) 高级职称 (人) 中级职称 (人) 初级职称 (人) 姓 名 性 别 年龄 学历 职 称 从事临床年限 执 业 证 书 号 培训 证号 人 员 情 况 护 士(人) 高级职称 (人) 中级职称 (人) 初级职称 (人) 姓 名 性 别 年龄 学历 职 称 护龄 执 业 证 书 号 培训 证号 人 员 情 况 急救司机(人) 姓 名 性 别 年龄 学历 驾龄 驾驶证号 培训证号 设 备 情 况 急救基本设备 名 称 型 号 数 量 名 称 型 号 数 量 与急救相关的大型设备（10万元以上） 名 称 型 号 名 称 型 号 急救车辆 辆 品牌型号 购买日期 品牌型号 购买日期 相关科室配置 （含二级分科、导管室、麻醉科） 科 室 床 位 医师数 可出诊类别 申请、验收意见 医疗机构 申请意见 法定代理人： （盖章） 年 月 日 验收（核实） 人员意见 签 字： 年 月 日 处室意见 签 字： 年 月 日 主管领导 意 见 签 字：