2017年ACC-AHA非心脏手术患者围术期心血管评估与治疗指南解读.ppt

2007年ACC/AHA非心脏手术患者围术期心血管评估与治疗指南解读 徐州医学院附属医院 刘金东 概述 全球最权威发布机构 1980年起，美国心脏病学会（ACC）和美国心脏学会（AHA）共同制定并发布了若干关于心血管疾病诊疗指南 关于围术期心血管评估与治疗指南 1996年第一次发布 2002年修订版 2007年修订版 概述 指南的编写 编写委员会（writing committee） 作为一个独立的机构 重点评估涉及指南准确性的资料，为指南提供依据 特别工作组（task force） 对指南进行完善补充、更新修订 以报告形式发布指南总结报告 制定指南 概述 2007年9月，美国心脏病学会（ACC）和美国心脏学会（AHA）在其各自的网站上，于第一时间发布了关于2007年ACC/AHA非心脏手术患者围术期心血管评估与治疗指南，10月在相关杂志上发布： 美国心脏病学会杂志：《J Am Coll Cardiol》 美国心脏学会杂志：《Circulation》 美国麻醉学会杂志：《Anesthesiology》 《Anesht Aanlg》于2008年3月登载了该指南。 概述 指南的权威性与科学性 指南中对某种评估措施进行推荐建议时，赋予了该项推荐的必要性类别，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、……类，以Ⅰ类的类别最高，表示最为必要，依次类推，并同时提供证据等级，分为A、B、C、……级，以A级的等次最高，表示可信度最高 概述 围术期一般的评估 病史采集 重点是鉴别严重的心血管症状 吸烟史、饮酒史及相关疾病治疗史 目前病人的症状及机体功能储备状态 围术期一般的评估 体格检查和常规的实验室检查 包括检查生命体征（双臂血压），颈动脉搏动和杂音，颈静脉压和搏动，肺部听诊，心前区触诊和听诊，腹部触诊，以及四肢水肿和周围血管的检查。 关于实验室检查指南特别强调贫血的检查，贫血会增加心血管系统的应激，加重心肌缺血，使心衰恶化。血细胞比容低于28％将增加前列腺手术或血管手术患者围术期心肌缺血和术后并发症的发生率。 围术期一般的评估 心脏危险性分层 高危 中危 低危 围术期一般的评估 手术危险性分层 高危 中危 低危 围术期一般的评估 左心室功能的评估 指南要求对不明原因的呼吸困难患者进行术前左心室功能的评估（IIa 类，证据等级：C级）。 对目前或早先出现过心衰，并伴有不断恶化的呼吸困难或其他临床症状改变的患者，如果在12个月内没进行过左心室功能的评估，那么应该在术前进行左心室功能的评估（IIa类，证据等级： C级）。 围术期一般的评估 左心室功能的评估 杜克活动状态指数（the Duke Activity Status Index） 优秀（大于10METs） 良好（7到10个METs） 中等（4到7个METs） 差（低于4个METs） 围术期一般的评估 左心室功能的评估 非侵袭性应激实验 进行血管手术，存在3个或3个以上的危险因素或机体处于低功能储备状态（小于4个代谢当量[METs]）（IIa类，证据等级：B） 接受中等风险手术，存在1到2个危险因素，并且机体处于低功能储备状态（小于4个METs）（ IIb类，证据等级：B） 围术期一般的评估 左心室功能的评估 非侵袭性应激实验 接受血管手术，术前存在1到2个危险因素，但机体处于良好的功能储备状态（大于或等于4个METs）（IIb类，证据等级：B） 对于接受中等风险的非心脏手术的患者，如果其没有危险因素，那么应激实验对该患者无益处。（ III类，证据等级：C） 非侵袭性应激实验对接受低风险非心脏手术的患者也没有益处。（ III类，证据等级：C） 围术期一般的评估 围术期心血管功能评估的分段法 第一步：主要考虑该非心脏手术的紧迫性。 第二步：主要考虑患者是否伴有1个或以上的临床高危因素或活动性心脏病。 第三步：主要考虑患者是否接受低风险手术。 围术期一般的评估 围术期心血管功能评估的分段法 第四步：主要考虑患者是否具有良好的功能储备，有没有临床症状。 第五步：主要考虑在患者的功能储备状况很差的情况下，则要进一步评估患者活动的临床危险因素。 围术期特殊疾病的评估与处理 冠心病 高血压 瓣膜病 冠心病 冠心病 对于已知的冠心病患者关键问题是： 有多少心肌处于危险的状态之下（广泛者心脏事件增加6.5倍）？ 心肌缺血的阈值是多少（产生心肌缺血的应激的量）？ 以三数据乘积( triple product)表示：即发生心肌缺血时的心率×平均动脉血压(或收缩压) ×心肌收缩射血时间。 患者的心室功能怎样（EF＜35%）？ 患者是否接受了最佳的医学治疗？ 冠心病 冠心病高危因素（以不稳定心绞痛为典型） ⑴心肌梗死时间＜6周，尤其是心梗发生在7天以内（急性心梗），或者发生在7天到1个月（近期心梗）； ⑵