《中国压疮护理指导意见》解读.ppt

三、压疮的预防 营养支持 当患者有压疮风险及营养风险时，需要营养师、营养专科护士、医生等共同会诊，制订合理的个性化营养方案，并监测和评价营养支持效果（D级） 补充适当的硫酸锌等营养物质，可促进压疮的愈合（B级） 四、压疮护理 使用有效的压疮愈合评估工具评估和监测压疮伤口的愈合情况（C级） 使用NPUAP推荐的PUSH压疮愈合测评工具对压疮伤口进行持续动态评估，具有良好的信效度和内部一致性（B级） 压疮评估 四、压疮护理 压疮伤口局部评估：部位；伤口大小和深度；渗液的颜色、性质与量；伤口床表面；伤口边缘；伤口感染征；伤口周围皮肤；窦道、潜行或腔隙；伤口气味；疼痛与不适（A级） 全身评估：有无现存或潜在慢性疾病，营养状况，用药状况，是否放化疗，是否存在低蛋白血症，组织血流灌注情况，神经系统损害情况，是否吸烟等（D级） 压疮评估 四、压疮护理 压疮评估 四、压疮护理 压疮相关性疼痛普遍存在，应给予密切关注（B级） 压疮疼痛管理中，遵医嘱局部使用镇痛药可缓解疼痛，局部镇痛较全身使用镇痛药效果更佳（A级） 伤口清洗液温度接近人体温度时，有利于减轻换药带给患者的疼痛感受（B级） 疼痛管理 四、压疮护理 更换敷料时，尽量使用能够避免引起疼痛和/或引起疼痛相对较小的敷料（B级） 遵循世界卫生组织用药剂量阶梯表，规律使用止痛药物，在合适的用量范围内有效控制慢性疼痛（D级） 鼓励患者在任何引发疼痛的治疗过程中主动提出暂停（D级） 疼痛管理 四、压疮护理 每次更换敷料时需要清洗压疮伤口床和周围皮肤（C级） 可用生理盐水、蒸馏水、饮用水或冷开水（需符合灭菌要求）清洗压疮伤口（A级） 伤口清洗 四、压疮护理 可用含有表面活性剂和/或抗菌剂的清洗液清洗有坏死组织、感染、可疑感染和细菌定值的压疮创面（B级） 可以选择冲洗、擦洗、淋浴或涡流冲洗等方法清洗压疮。清洗时应提供适当的压力以去除异物和组织碎片，且避免损伤伤口床（B级） 伤口清洗 四、压疮护理 使用水凝胶清创比生理盐水纱布的清创效果更佳（A级） 酶制剂清创效果优于生理盐水纱布的清创效果（A级） 无菌蛆虫清创的效果优于常规治疗（A级） 考虑多种清创方法联合应用，以达到高效、安全的清创目的（A级） 伤口清创 四、压疮护理 当创面需要清创时，清创方式应取决于：患者状况（包括疼痛、血液循环情况和出血的风险）；坏死组织的类型、性质和部位；治疗目标；可用的资源；患者的意愿（D级） 清创前需要进行疼痛评估，并使用有效的止痛措施（D级） 伤口清创 四、压疮护理 识别感染伤口的症状。典型症状为红、肿、热、痛和蜂窝组织炎。其他症状为伤口愈合延迟、脓性渗出、肉芽组织脆弱、伤口异常疼痛或出现异味等（D级） 当伤口出现明显外科感染征象及全身感染症状，或骨外露、肌腱外露、骨质粗糙或破坏时，应做伤口组织的细菌培养和药敏实验（C级） 感染伤口的处理 四、压疮护理 取活性伤口组织定量培养是测定微生物负荷的金标准。而伤口刮片培养只能显示表层定植的微生物，不能反映深部组织的感染情况（D级） 伤口组织培养结果显示细菌微生物负荷≥105CFU/g和/或存在溶血性链球菌时，考虑诊断为伤口感染（D级） 可以短期使用经适当稀释的消毒剂，以减少细菌负荷和炎症反应（C级） 感染伤口的处理 四、压疮护理 银敷料和高张盐是最有效的杀菌敷料，因其具有广谱抗菌作用，可有效灭细菌（C级） 有感染播散或存在全身感染的患者，应遵医嘱应用抗生素（C级） 伤口周边出现明显的红、肿、热、痛，局部有波动感时，应及时切开引流，并确保引流通畅（D级） 感染伤口的处理 四、压疮护理 薄膜敷料 透明薄膜敷料可作为外层敷料使用，但不能覆盖在凝胶或软膏上（D级） 液体敷料可用于压疮预防和Ⅰ期压疮的患者（B级） 伤口的敷料的选择及应用 四、压疮护理 水胶体敷料 对于清洁的Ⅱ期压疮，可使用水胶体敷料（B级） 未感染的浅表性Ⅲ期压疮患者，可考虑使用水胶体敷料（B级） 对于深度溃疡，可考虑在水胶体敷料下面使用藻酸盐等敷料填充死腔（B级） 如果粪便渗到敷料上，应及时更换水胶体敷料（D级） 在皮肤脆弱部位去除水胶体敷料应轻柔操作，以减少对皮肤的损伤（D级） 伤口的敷料的选择及应用 四、压疮护理 水凝胶敷料 对于浅表性轻度渗出的压疮可使用水凝胶敷料（B级） 治疗干燥的伤口床时，可使用水凝胶敷料（B级） 伤口的敷料的选择及应用 四、压疮护理 藻酸盐敷料 对于有中度和重度渗出的压疮，可使用藻酸盐敷料吸收渗液（B级） 对于感染的压疮，已有针对感染的联合治疗时，可使用藻酸盐敷料（B级） 如果藻酸盐敷料在计划更换时间仍干燥，应考虑延长更换敷料的间隔或者更换其他类型的敷料（D级） 伤口的敷料的选择及应用 四、压疮护理 硅胶敷料 对于高危患者及高发部位，应考虑使用多层硅胶敷料预防压疮（B级） 对于医疗器械相