胸内闭合性气管食管复合伤的诊断及治疗课件.ppt

胸内气管食管联合伤的诊断和治疗 文献资料--61例闭合胸外伤气管-食管瘘 William J Reed , 2011年 部位：隆突区域45例，占73.8% 伤因分析：机动车伤（75.4%）；挤压伤（6.6%）；冲击伤（1.6%）；其他（16.4%）； 确诊时间：伤后3-10天。 晚发气管食管瘘59%;早期气管食管瘘11.5% 治疗：手术。死亡率：14.7%（9/61） 胸内气管食管复合伤发生率： 近年来创伤性食管破裂或气管破裂随着各种创伤的增多而有所增多，其治疗难度大，死亡率居高不下。 气管食管复合伤的发生率很低，文献仅有很少的个案报道。发生在颈部外伤的较多，胸内极少。其病情复杂、死亡率极高。 胸内气管食管复合伤损伤部位 气道以隆突为中心区域，累及左右主支气管，绝大多数位于气管膜部之纵裂； 食管：胸中段，前壁、纵裂。 发生机制 当胸部受外力挤压时，患者反射性的声门紧闭，气道内压力骤然增加，超过气管膜部受力极限时，气管膜部与软骨环交界处最易破裂，而破裂的高压气体逸出冲击食管，造成对应处的食管破裂。 气管与食管毗邻，食管位于气管与脊柱之间，食管没有浆膜层，当来自前方外力的作用时，食管因后方脊柱阻挡，较为固定，无法缓冲外力，当气管破口高压气体冲击或破裂气管向两侧牵拉食管时，易造成气管破裂对应处的食管破裂。 发生机制 另一种复合外伤形成气管食管瘘的机制： 坏死性瘘：外伤早期食管或气管壁尚未破裂，因局部形成血肿或感染灶影响血运，后期局部坏死导致气管食管瘘。 严重病理生理改变： 气道完整性破坏导致纵隔气肿，甚至双侧张力性气胸； 食管内容物进入纵隔，引起纵隔炎，严重时出现呼吸、循环障碍； 由于气管、食管破裂交通，食管内容物易通过破口进入气管，因此易造成气道污染，双下肺感染。 临床表现 临床表现差异较大。 多数病人存在程度不等的呼吸困难。 胸痛、咳嗽、咳痰，痰中带血或咯血较常见。 颈胸部皮下气肿。 CT提示纵隔增宽，纵隔气体或气液平。 早期诊断的问题 气管破裂容易发现，食管破裂易被忽略。 如果患者存在严重的呼吸困难、咯血，多会考虑到气管破裂，但食管破裂往往易被忽视。 诊断的金标准？ 胸部严重挤压伤引起气管破裂时要想到食管破裂的可能，口服碘油食管造影可确诊。 各种诊断方法价值的评价 1.胸部CT:可以精确反映食管、气管周围组织乃至整个胸腔的变化。其对气管破裂的诊断价值高于食管破裂。直接征象包括局部管壁缺损，气管腔变形，气管插管后球囊疝出气管壁。CT诊断应该包括先进的图像处理方法。三维，仿真。 尽管CT对气管破裂常常有提示作用，但要明确诊断还需要内镜检查。 各种诊断方法价值的评价 2.气管镜：气管破裂的最佳诊断方法，确诊方法。它可以明确气管破裂的位置、长度、范围，对手术有指导作用。但危重患者有时无法进行该检查。 3.上消化道造影：阳性即确诊，阴性不能排除 4.胃镜：可以更为清晰的显示气管食管瘘口；有时会有漏诊，特别是对小的损伤，无法明确是否穿透伤。 治疗方法 保守治疗：多数患者不宜保守治疗。原因：破裂口多为唇样外翻，无法自愈，即使后期愈合，也多为疤痕愈合，易引起气管、食管狭窄的后遗症。 保守治疗的指征：气管食管裂口较小，纵膈感染肺部感染较轻的患者。 1. 可留置胃管、十二指肠管营养管或空肠造瘘，给予长时间禁食、胃 肠减压、胸腔充分引流，选择广谱抗生素控制感染并充分胸腔冲洗，加强肠内、外营养，破裂口可自行愈合。 2. 支架治疗，气管？食管？ 气管支气管损伤保守治疗指征 --S Gabon 欧洲胸心外科杂志2010年 长度≤2cm的裂伤（纵/横）； 局限于颈段或胸中段； 未累及气管壁的全周、全层； 无严重进展性颈-纵隔气肿。 保守措施 气管插管 胸腔闭式引流 抗生素使用 术前准备 完善检查。 胸部CT、胃镜、气管镜检查。 控制感染。 鼻饲营养液。 麻醉科会诊，讨论麻醉方法。 麻醉方案 气道开放/闭合？ 呼吸的维持：体外循环/呼吸机？ 单肺/双肺，累及隆突时？ 手术方案 手术切口选择：左/右？后外/正中？ 先气管/食管？以何为主？ 复发瘘的预防措施？组织瓣 气管术后狭窄的预处理 食管狭窄。 肠内营养的维持：空肠营养管，胃造瘘，空肠造瘘。 手术方案 术后气管切开：是否必要/尽可能避免。 组织瓣是否必须？ 各组织瓣的利弊。（胸膜、心包、奇静脉弓、肋间肌瓣、膈肌瓣等） 推荐：膈肌瓣。优点：厚度，长度，血运 修补方法 气管修补：根据裂口大小、长度、膜部缺损范