胸腰段骨折常见问题及治疗对策课件.ppt

　轮椅 　训练 　肌力 　训练 　　肌肉与 　　关节牵张 　坐位 　训练 　步态 　训练 运动功能康复 恢复期处理 康复工程 康复工程 L1 F 康复工程 L1 F 康复工程 L2 康复工程 康复工程 手术—功能恢复—康复锻练--功能恢复 手术时机 复位 减压 入路 稳定性 总结 骨科手术微创化与智能化结合将是骨科发展的一个重要方向 * 手术治疗 手术常见问题—减压 14m 33m 33m L2爆裂骨折，椎管前后径只剩下40%，30m后恢复到75% 手术治疗 手术常见问题—减压 爆裂骨折是不稳定的 脊柱前方的力学支持结构遭到破坏以及不稳定的结果会导致畸形的发展 对不稳定的认识必须考虑到软组织的损害情况 早期稳定来自于内固定，而长期稳定则有赖于骨性融合 手术治疗 手术常见问题—稳定 早期稳定 远期稳定 手术治疗 手术常见问题—稳定 完全复位的、不伴有椎间盘损伤的A型骨折，如欲保持椎间盘的高度及椎间活动度，可以不作植骨融合 其他病例复位固定后应做植骨 有椎间盘损伤者，应强调植骨融合。椎间盘损伤难以愈合，日后可能出现不稳定而导致内固定失败 术中未植骨或植骨未融合是导致胸腰椎骨折后期断钉及后凸畸形的重要原因之一 手术治疗 手术常见问题—稳定 融合 是否需要植骨融合尚有一些争议： 支持意见： 需要植骨融合。因为内固定的矫形与内固定只是暂时的，永久性稳定仍靠自身骨融合 不稳定性骨折，需行植骨融合 反对意见： Shirado的研究表明，单一器械固定与器械固定合并椎体问植骨的生物力学稳定性与植骨与否没有明显的差异 Sanderson认为，只要软组织和骨折愈合顺利，则无需同时行植骨融合。这样既可减少术中的出血，又缩短了手术时间，从而减少了手术的创伤。这一点对危重患者的脊柱骨折处理更有意义 手术治疗 手术常见问题—稳定 植骨 对无神经损伤的病例，预防畸形发展，疼痛和神经系统并发症是首要任务 手术指征目前存在较大分歧 明显的畸形并不影响良好的功能 伴有畸形的自发性前方椎体的融合可能比手术融合效果更好 手术治疗 手术常见问题—稳定 矫正畸形？ 手术治疗 手术常见问题—稳定 手术治疗 手术常见问题—手术入路选择 各有其优、劣势，根据病人各自的特点选择 选择应基于骨折的类型、病人的情况以及各种内固定器的特点 最大程度利于病人的康复，减少术后并发症 手术治疗 手术常见问题—手术入路选择 可依据Parker等评分 Parker等依椎体粉碎程度、骨块进入椎管的范围以及后凸畸形程度等三方面进行评定，每项各打3分，最低为3分，最高为9分 3-6分可单独行后路手术，≥7分行单独前路手术 手术治疗 手术常见问题—手术入路选择 Parker评分 具体的评分方法是： 在矢状面CT片了解椎体粉碎程度，粉碎程度＜30%为1分；30%-60%为2分；＞60%为3分 在轴向CT片了解骨块进入椎管情况：椎管未受累为1分，受累＜50%为2分，受累＞50%为3分 侧位片观察后凸畸形程度：畸形≤3度为1分，4-9度为2分，≥10度为3分 手术治疗 手术常见问题—手术入路选择 Parker评分 桥式固定原理 张力带固定原理 手术治疗 手术常见问题—后路手术 骨科传统术式，操作简便。 致压物多来自椎管前方，选择术式时应予全面考虑。 优点： 解剖简单，创伤小、出血少，操作较容易 短节段固定，最大限度保留脊柱的运动功能 伴有多发肢体的损伤的病人，可加快其他损伤的处理，早期固定可以住院时间、减少死亡率 伴有椎板骨折、硬膜损伤的，可以同时进行椎板减压及硬膜修补术 可行侧后方减压，解除椎体后缘凸入的骨块对脊髓及马尾神经的压迫 手术治疗 手术常见问题—后路手术 椎弓根钉定位错误，引起脊髓损伤、神经根损伤、硬膜撕裂等并发症 骨质疏松患者，螺钉在松质骨内切割致复位丢失 螺钉及内置物过度负荷、疲劳断裂 椎体复位后，椎体高度虽然大部分恢复，但椎体内骨小梁支架结构并未同时恢复，失去支撑能力，内固定取出后出现塌陷和矫正高度丢失 手术治疗 手术常见问题—后路手术 缺点 损伤以后柱为主，经后路处理受损组织 脊髓完全性损伤，急诊（伤后6小时以内）手术 与不稳定有关进行性脊髓损伤，并排除血管因素 脊髓神经功能恢复到一定程度停滞不前，证实椎管后方有骨性致压物 屈曲分离骨折 胸腰段常见问题讨论 手术治疗 手术常见问题—后路手术 适应症 挤入椎体中的髓核、破碎的终板和骨小梁因没有纤维环及韧带附着，不能同时充分复位。 椎体有明显骨缺损，椎体内空隙骨不愈合，由纤维组织填充。前柱没有有效的支撑，融合仅能承担20%～30%的负重，载荷大部分加在内固定器上，易导致疲劳断裂。 手术治疗 手术常见问题—后路手术 断钉原因 手术治疗 手术常见问题—后路手术 术前 断钉后 手术治疗 手术常